Заявление о государственной регистрации договора об отчуждении исключительного права на результат интеллектуальной деятельности

                                   В Федеральную службу по интеллектуальной
собственности

адрес __________________________________
телефон ________________________________
эл. почта ______________________________

от Заявителя (патентообладателя) _______
________________________________________
(наименование организации
или Ф.И.О. физического лица)

адрес __________________________________
телефон ________________________________
эл. почта ______________________________

Представитель Заявителя ________________
адрес __________________________________
телефон ________________________________
эл. почта ______________________________

Патент N _______________________________
заявка N _______________________________

Название изобретения, полезной модели,
промышленного образца, зарегистрированных
топологии интегральной микросхемы,
программы для ЭВМ, базы данных
________________________________________
Почтовый адрес: ________________________
________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 24.12.2008   N 1020
"О  государственной  регистрации  договоров  о  распоряжении исключительным
правом    на    изобретение,   полезную   модель,   промышленный   образец,
зарегистрированные  топологию  интегральной  микросхемы, программу для ЭВМ,
базу  данных  и перехода без договора исключительного права на изобретение,
полезную  модель,  промышленный  образец, товарный знак, знак обслуживания,
наименование   места  происхождения  товара,  зарегистрированные  топологию
интегральной   микросхемы,   программу   для   ЭВМ,  базу   данных"   прошу
зарегистрировать   договор   об   отчуждении  (договор  о  залоге;  договор
о  последующем   залоге;  договор  о  предоставлении  права  использования)
исключительного права на ____________________________________ (изобретение,
полезную   модель,   промышленный   образец,  зарегистрированные  топологию
интегральной  микросхемы,  программу для  ЭВМ,  базу  данных),  вытекающего
из  патента  (свидетельства)  N _______  по  заявке  N _______  организации
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес, телефон)
или физическому лицу _____________________________________________________.
(Ф.И.О., адрес, телефон)

Приложения:
1. Договор  об  отчуждении   (о   залоге;   о последующем   залоге;   о
предоставлении права использования) исключительного права на ______________
на ____ л. в 2 экз.
2. Копия патента (свидетельства) N _____.
3. Квитанция об уплате пошлины в установленном размере.
4. Копия договора (незаверенная).
5. Доверенность представителя Заявителя от "__"________ ___ г. N _____.

Заявитель (Представитель)

____________________________                         __________________
(наименование/Ф.И.О.)                                 (подпись)
М.П.

"___"_________ ____ г.

Источник - Касенов Р.Б.