Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации как члену семьи военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), погибшего при исполнении обязанностей военной службы либо умершего вследствие военной травмы (рекомендуемая форма)
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 2 к Инструкции (п. 2)
Рекомендуемая форма заявления
В ________________________________ (орган безопасности, назначающий __________________________________ выплату ежемесячной денежной __________________________________ компенсации) от _______________________________ (фамилия, _________________________________, имя, отчество) проживающего по адресу: __________________________________ (с указанием района) __________________________________ телефон N ________________________ Пенсионное дело N ________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной денежной компенсации как члену семьи военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), погибшего при исполнении обязанностей военной службы либо умершего вследствие военной травмы __________________________________________________________________________, (воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) установленной частями 9 и 10 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат". Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть): - по месту получения пенсии - на указанный счет N _____________________________________________________ (номер банковского счета, наименование и ___________________________________________________________________________ реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации) Сведения о членах семьи погибшего (умершего), также имеющих основание для назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации (супруг (супруга), родители, дети): --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦ Степень ¦ Число, ¦ Место ¦ Место ¦ ¦ ¦ отчество ¦ родства ¦месяц, год ¦ жительства ¦ получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рождения ¦ ¦ пенсии ¦ +---+-----------------+------------+-----------+-------------+------------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------+------------+-----------+-------------+------------+ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------------+------------+-----------+-------------+------------- К заявлению прилагаю документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а). В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган. Подпись заявителя ___________________ __ _____________ 20__ г. Отметка территориального органа безопасности Заявление принято __ _____________ 20__ г. Предъявлен паспорт серии ___________ N __________________ Примечание ________________________________________________________________ Подпись должностного лица ______________ __ _____________ 20__ г.
Источник - Приказ ФСБ России от 08.10.2012 № 501
Похожие документы
- Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие военной травмы (рекомендуемая форма)
- Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты пенсионеру, не имеющему звания "Ветеран труда"
- Заявление о назначении и выплате пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет (образец заполнения)
- Заявление о назначении пенсию за выслугу лет муниципальному служащему муниципального образования городское поселение Видное Ленинского муниципального района Московской области
- Заявление о назначении доплаты к пенсии бывшему работнику бюджетной сферы, отработавшему в Ленинском муниципальном районе Московской области. Форма № 1