Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие военной травмы (рекомендуемая форма)
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Инструкции (п. 2)
Рекомендуемая форма заявления
В ________________________________ (орган безопасности, назначающий __________________________________ выплату ежемесячной денежной __________________________________ компенсации) от _______________________________ (фамилия, _________________________________, имя, отчество) проживающего по адресу: __________________________________ (с указанием района) __________________________________ телефон N ________________________ Пенсионное дело N ________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие военной травмы, установленной частью 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат". Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть): - по месту получения пенсии - на указанный счет N _____________________________________________________ (номер банковского счета, наименование и ___________________________________________________________________________ реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации) С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а). В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган. К заявлению прилагаю документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ Подпись заявителя ___________________ __ _____________ 20__ г. Отметка территориального органа безопасности Заявление принято __ _____________ 20__ г. Предъявлен паспорт серии ___________ N __________________ Примечание ________________________________________________________________ Подпись должностного лица ______________ __ _____________ 20__ г.
Источник - Приказ ФСБ России от 08.10.2012 № 501
Похожие документы
- Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты пенсионеру, не имеющему звания "Ветеран труда"
- Заявление о назначении и выплате пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет (образец заполнения)
- Заявление о назначении пенсию за выслугу лет муниципальному служащему муниципального образования городское поселение Видное Ленинского муниципального района Московской области
- Заявление о назначении доплаты к пенсии бывшему работнику бюджетной сферы, отработавшему в Ленинском муниципальном районе Московской области. Форма № 1
- Заявление о назначении пособия по беременности и родам (пособия по уходу за ребенком) (образец заполнения)