Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, полным кавалерам ордена Славы и членам их семей
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Порядку установления ежемесячной денежной выплаты Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, полным кавалерам ордена Славы и членам их семей, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от "__" ___________ 2006 г. N _________
__________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ __________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) 1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть) 2. Адрес места жительства: __________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, __________________________________________________________________ фактического проживания) ------------------------------------------------------------------ ¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------+---------------------+------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦ +-----------------+-----------+---------------------+------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦ ------------------+-----------+---------------------+------------- 3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон) ------------------------------------------------------------------ ¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦законного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------+---------------------+------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦ +-----------------+-----------+---------------------+------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦ ------------------+-----------+---------------------+------------- ------------------------------------------------------------------ ¦Наименование ¦ ¦ ¦документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего ¦ ¦ ¦полномочия ¦ ¦ ¦законного ¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ +-----------------+----------------------------------------------+ ¦Номер документа ¦ ¦ Дата ¦ ¦ +-----------------+--------------+ выдачи ¦ ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+--------------+--------------+----------------- В том случае если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Данные о составе семьи: ------------------------------------------------------------------ ¦Фамилия, имя, отчество ¦Число, месяц, год ¦ Степень родства ¦ ¦ ¦ рождения ¦ ¦ +-----------------------+------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------+------------------+---------------------- 5. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей 9.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" по категории: --- ¦ ¦ Герой Советского Союза; --- --- ¦ ¦ Герой Российской Федерации; --- --- ¦ ¦ полный кавалер ордена Славы; --- --- ¦ ¦ член семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза, --- Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы ---- ______________________________________ (нужное отметить ¦\/¦) (указать степень родства) ---- Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при условии отказа от льгот, предусмотренных: - статьями 2 - 8 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 2 статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы; - пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. "О статусе Героев Советского союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 4 статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для членов семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы. ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+----+---------------------+ ¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+---------------------- ------------------------------------------------------------------ ¦ Данные, указанные в заявлении, ¦ Подпись специалиста ¦ ¦ соответствуют документу, +----------------------------+ ¦ удостоверяющему личность ¦ ¦ ------------------------------------+----------------------------- ------------------------------------------------------------------ ¦ К заявлению прилагаю следующие документы: ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ Перечень ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦1. _________________________________________________________ шт.¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦2. _________________________________________________________ шт.¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦3. _________________________________________________________ шт.¦ ------------------------------------------------------------------ 6. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты. Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ______________________________________________________________ приняты. ------------------------------------------------------------------ ¦ Регистрационный ¦ Принял ¦ ¦ номер заявления +---------------------------------------------+ ¦ ¦ Дата приема ¦ Подпись специалиста ¦ ¦ ¦ заявления ¦ ¦ +------------------+------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+------------------+--------------------------- ------------------------------------------------------------------ (линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ______________________________________________________________ приняты. ------------------------------------------------------------------ ¦ Регистрационный ¦ Принял ¦ ¦ номер заявления +---------------------------------------------+ ¦ ¦ Дата приема ¦ Подпись специалиста ¦ ¦ ¦ заявления ¦ ¦ +------------------+------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+------------------+---------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 13.06.2006 № 461 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Заявление о назначении ежемесячного социального пособия
- Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца
- Заявление о назначении пенсии за выслугу лет, по группе инвалидности, в связи с увольнением со службы
- Заявление о назначении пенсии (социального пособия) в связи с увольнением со службы в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации
- Заявление о назначении ежемесячной городской денежной выплаты