Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты Герою Социалистического Труда и полному кавалеру ордена Трудовой Славы
Документ относится к группе «Лист». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Порядку установления ежемесячной денежной выплаты Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2006 г. N 744
__________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть) 2. Адрес места жительства: __________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, __________________________________________________________________ фактического проживания) ------------------------------------------------------------------ ¦Наименование документа,¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---------+--------------+---------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦ +-----------------------+---------+--------------+---------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения¦ ¦ ------------------------+---------+--------------+---------------- 3. Сведения о законном представителе недееспособного лица: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон) ------------------------------------------------------------------ ¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦ ¦законного представителя ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+--------------+--------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦ +------------------------+---------+--------------+--------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения¦ ¦ -------------------------+---------+--------------+--------------- ------------------------------------------------------------------ ¦Наименование документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего ¦ ¦ ¦полномочия законного ¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ +------------------------+---------------------------------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ +------------------------+--------+ ¦ ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------+--------+---------------+--------------- В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: _________________________________ 4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы" по категории: --- ¦ ¦ Герой Социалистического Труда; --- --- ¦ ¦ Полный кавалер ордена Трудовой Славы. --- ---- (нужное отметить ¦\/¦) ---- Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при условии отказа от льгот, предусмотренных статьями 2 - 6.1 Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы" (за исключением льгот, предусмотренных частью 2 статьи 1.1 указанного Федерального закона) для Героев Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы. -------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---+---+------------------------- Дата Подпись заявителя ------------------------------------------------------------------ ¦ Данные, указанные в заявлении, ¦ Подпись специалиста ¦ ¦ соответствуют документу, +----------------------------+ ¦ удостоверяющему личность ¦ ¦ ------------------------------------+----------------------------- К заявлению прилагаю следующие документы: Перечень 1. __________________________________________________ шт. 2. __________________________________________________ шт. 3. __________________________________________________ шт. Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ______________________________________________________________ приняты. ------------------------------------------------------------------ ¦Регистрационный номер¦ Принял ¦ ¦ заявления +------------------------------------------+ ¦ ¦дата приема заявления¦подпись специалиста ¦ +---------------------+---------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------+---------------------+--------------------- ----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ______________________________________________________________ приняты. ------------------------------------------------------------------ ¦Регистрационный номер¦ Принял ¦ ¦ заявления +------------------------------------------+ ¦ ¦дата приема заявления¦подпись специалиста ¦ +---------------------+---------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------+---------------------+---------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 01.11.2006 № 744
Похожие документы
- Заявление о назначении пособия с более поздней даты, чем указана в больничном листе, в связи с выходом на работу в период нетрудоспособности (образец заполнения)
- Заявление о внесудебном обжаловании незаконных действий (бездействия, решения) должностных лиц (специалистов) Федеральной службы страхового надзора (инспекции), допущенных ими в ходе исполнения государственной функции
- Заявление о выдаче дубликата квалификационного аттестата специалиста финансового рынка
- Заявление о выдаче дубликата квалификационного аттестата специалиста фондового рынка
- Заявление о выдаче исполнительного листа на возврат взысканных денежных средств, имущества или его стоимости