29 марта 2024 года, пятница 15:04
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +32

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты (образец заполнения)

Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Образец

_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
----------------------------------------------------
¦Наименование   ¦            ¦Дата     ¦           ¦
¦документа,     ¦            ¦выдачи   ¦           ¦
¦удостоверяющего¦            ¦         ¦           ¦
¦личность       ¦            ¦         ¦           ¦
+---------------+------------+---------+-----------+
¦               ¦            ¦Дата     ¦           ¦
¦Номер документа¦            ¦рождения ¦           ¦
+---------------+------------+---------+-----------+
¦               ¦            ¦Место    ¦           ¦
¦Кем выдан      ¦            ¦рождения ¦           ¦
----------------+------------+---------+------------

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, телефон)

----------------------------------------------------
¦Наименование   ¦            ¦Дата     ¦           ¦
¦документа,     ¦            ¦выдачи   ¦           ¦
¦удостоверяющего¦            ¦         ¦           ¦
¦личность       ¦            ¦         ¦           ¦
+---------------+------------+---------+-----------+
¦               ¦            ¦Дата     ¦           ¦
¦Номер документа¦            ¦рождения ¦           ¦
+---------------+------------+---------+-----------+
¦               ¦            ¦Место    ¦           ¦
¦Кем выдан      ¦            ¦рождения ¦           ¦
----------------+------------+---------+------------

----------------------------------------------------
¦ Наименование   ¦                                 ¦
¦ документа,     ¦                                 ¦
¦ подтверждающего¦                                 ¦
¦ полномочия     ¦                                 ¦
¦ законного      ¦                                 ¦
¦ представителя  ¦                                 ¦
+----------------+---------------------------------+
¦Номер документа ¦               ¦Дата выдачи      ¦
-----------------+---------------+------------------

В том случае, если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
4.1. по категории ________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право
на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: ____________________________________
(указываются статьи, дата и
N соответствующего федерального закона)
4.2. по категории ________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право
на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: ____________________________________
(указываются статьи, дата и
N соответствующего федерального закона)
----------------------------------------------------
¦         ¦          ¦         ¦                   ¦
+---------+----------+---------+-------------------+
¦             Дата             ¦ Подпись заявителя ¦
-------------------------------+--------------------

-----------------------------------------------------
¦ Данные, указанные в        ¦ Подпись специалиста  ¦
¦ заявлении,                 +----------------------+
¦ соответствуют документу,   ¦                      ¦
¦ удостоверяющему личность   ¦                      ¦
+----------------------------+----------------------+
¦ К заявлению прилагаю следующие документы:         ¦
+---------------------------------------------------+
¦                        Перечень                   ¦
+---------------------------------------------------+
¦1.                                              шт.¦
+---------------------------------------------------+
¦2.                                              шт.¦
+---------------------------------------------------+
¦3.                                              шт.¦
+---------------------------------------------------+
¦                                                   ¦
-----------------------------------------------------

5.  Обязуюсь  сообщать  об обстоятельствах, влияющих  на изменение размера
ежемесячной  денежной  выплаты,  а  также  об  обстоятельствах,   влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________________________

----------------------------------------------------
¦                  ¦            Принял             ¦
¦                  +-------------------------------+
¦ Регистрационный  ¦ Дата приема   ¦ Подпись       ¦
¦ номер заявления  ¦ заявления     ¦ специалиста   ¦
+------------------+---------------+---------------+
¦                  ¦               ¦               ¦
-------------------+---------------+----------------

__________________________________________________________________________
(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ____________________________________
----------------------------------------------------
¦                  ¦            Принял             ¦
¦                  +-------------------------------+
¦ Регистрационный  ¦ Дата приема   ¦ Подпись       ¦
¦ номер заявления  ¦ заявления     ¦ специалиста   ¦
+------------------+---------------+---------------+
¦                  ¦               ¦               ¦
-------------------+---------------+----------------


Источник - "Социальные гарантии, предоставляемые семьям военнослужащих", "За права военнослужащих"