Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты пенсионеру, не имеющему звания "Ветеран труда"
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Порядку реализации и финансирования дополнительных мер социальной поддержки и социальной помощи в виде ежемесячных денежных выплат пенсионерам, не имеющим звания "Ветеран труда"
Администрация города Королева Московской области ___________________________________________________ (наименование органа, осуществляющего выплату) ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ --------------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Имя ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Отчество ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Принадлежность к гражданству ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Номер страхового свидетельства ¦ ¦ ¦государственного пенсионного страхования¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Наименование документа, удостоверяющего ¦ ¦ ¦личность ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Номер документа, дата выдачи ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Дата и место рождения ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Адрес прописки ¦ ¦ -----------------------------------------+--------------------------------- 1. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату (ЕДВ). Сообщаю, что мерами социальной поддержки, установленными для федеральных и региональных льготников, не пользуюсь __________________ (подпись) Предупрежден о необходимости извещения администрации г. Королева в 5-дневный срок о предоставлении мне мер социальной поддержки в соответствии с федеральным и региональным законодательством. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ЕДВ, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДВ _________________ (подпись) 2. Прошу выплачивать мне ежемесячную денежную выплату (ЕДВ): а) через кредитное учреждение; б) через МУП "МЦД" по месту жительства ------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+-------+------------------+ ¦ Дата ¦ Подпись ¦ -----------------------------+------------------- Дом. тел. РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гр. ----------------------------------------------------------- ¦Регистрационный¦ Принял ¦ ¦номер заявления+-----------------------------------------+ ¦ ¦Дата приема заявления¦Подпись специалиста¦ +---------------+---------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+---------------------+-------------------- --------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гр. ----------------------------------------------------------- ¦Регистрационный¦ Принял ¦ ¦номер заявления+-----------------------------------------+ ¦ ¦Дата приема заявления¦Подпись специалиста¦ +---------------+---------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+---------------------+--------------------
Предупрежден о необходимости извещения администрации г. Королева в 5-дневный срок предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с федеральным или региональным законодательством.
Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ЕДВ, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДВ. Телефоны для справок: 511-58-03, доб. 17-54; 8(498) 646-32-92.
Источник - Постановление администрации городского округа Королев МО от 24.08.2011 № 1066
Похожие документы
- Заявление о назначении и выплате пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет (образец заполнения)
- Заявление о назначении пенсию за выслугу лет муниципальному служащему муниципального образования городское поселение Видное Ленинского муниципального района Московской области
- Заявление о назначении доплаты к пенсии бывшему работнику бюджетной сферы, отработавшему в Ленинском муниципальном районе Московской области. Форма № 1
- Заявление о назначении пособия по беременности и родам (пособия по уходу за ребенком) (образец заполнения)
- Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты (образец заполнения)