Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца семье сотрудника (пенсионера), проходившего службу в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (образец)
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 3 к Инструкции (п. 17), утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 2
Образец
Кому _____________________________ __________________________________ от _______________________________ (фамилия, имя, отчество __________________________________ заявителя и его родственное _________________________________, отношение к умершему) проживающего(ей) по адресу: ______ __________________________________ Телефон: _________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении пенсии по случаю потери кормильца Прошу назначить пенсию за умершего "__" _____ 20__ г. _________________ (специальное ___________________________________________________________________________ звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения умершего) на следующих нетрудоспособных членов семьи: _______________________________ (указать родственное ___________________________________________________________________________ отношение, а в отношении члена семьи, осуществляющего уход за детьми ___________________________________________________________________________ до 14 лет, - также работает он или нет) ___________________________________________________________________________ Назначенную пенсию прошу выплачивать через учреждение Сберегательного банка Российской Федерации ________________________________________________ (номер учреждения Сбербанка России, а при ___________________________________________________________________________ необходимости и адрес) Одновременно сообщаю следующее: 1. На день смерти кормильца семья проживала в _________________________ (указать адрес) ___________________________________________________________________________ Прибыла к новому месту жительства _________________________________________ (дата прибытия) 2. Семья ___________ получала (получает) пенсию _______________________ (да, нет) (где, за кого, на кого ___________________________________________________________________________ и в какое время) Оборотная сторона формы 3. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям: ___________________________________________ (указать, какие члены семьи и по каким ___________________________________________________________________________ основаниям - участие в работах по ликвидации последствий радиационных ___________________________________________________________________________ аварий, работа во время войны и другие основания) 4. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший _______________ (да, нет) имел других членов семьи: _________________________________________________ (указать каких членов семьи, место их ___________________________________________________________________________ жительства и какую помощь оказывал им умерший) ___________________________________________________________________________ 6. С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а) и обязуюсь при наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение пенсии или уменьшение ее размера, немедленно сообщить по месту получения пенсии. 7. После смерти мужа (жены) в другой брак ___________ вступал(а). (да, нет) К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись заявителя ____________________ "__" ____________ 20__ г. Заявление принято "__" _______ 20__ г. Предъявлен паспорт или другой документ, удостоверяющий личность, его серия _________ N ____________, выданный ____________________ (кем, когда) _____________________________________________ _____________________________________________ Подпись должностного лица ________________
Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 2
Похожие документы
- Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии
- Заявление о назначении пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности или должности муниципальной службы в органах местного самоуправления и избирательной комиссии городского округа Красноармейск Московской области
- Заявление о назначении помощника депутата Совета депутатов городского поселения Сергиев Посад Московской области
- Заявление о назначении пенсии за выслугу лет лицам, занимавшим муниципальные должности или замещавшим должности муниципальной службы в Органах местного самоуправления Волоколамского района Московской области
- Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, полным кавалерам ордена Славы и членам их семей