18 апреля 2024 года, четверг 00:59
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +27

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (для юридического лица)

Документ относится к группе «Список». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение 2 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 555



Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)


В Департамент
здравоохранения
города Москвы



ЗАЯВЛЕНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА) О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"

     1  разработка               1  хранение               1  распределение
1  производство             1  перевозка              1  приобретение
1  изготовление             1  отпуск                 1  использование
___  1  переработка         ___  1  реализация        ___  1  уничтожение

Регистрационный N ______________________________________________, выданного
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по ______________
в связи с:
_____________  1  реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_____________  1  изменением наименования юридического лица;
_____________  1  изменением места нахождения юридического лица;
_____________  1  изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом;
_____________  1  реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

Заявитель

----------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Сведения о заявителе          ¦Сведения о лицензиате    ¦Сведения о правопреемнике¦
¦п/п¦                              ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦1  ¦Организационно-правовая       ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦форма и полное наименование   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦юридического лица             ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦2  ¦Сокращенное наименование  1   ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦3  ¦Фирменное наименование  1     ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦4  ¦Место нахождения              ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦юридического лица             ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦(с указанием почтового        ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦индекса)                      ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦5  ¦Адреса мест осуществления     ¦1. Адрес: _____________  ¦1. Адрес: _____________  ¦
¦   ¦лицензируемого вида           ¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦
¦   ¦деятельности                  ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦                              ¦2. Вид обособленного     ¦Основание изменения:     ¦
¦   ¦                              ¦объекта:                 ¦_______________________  ¦
¦   ¦                              ¦______________________   ¦2. Вид обособленного     ¦
¦   ¦                              ¦                         ¦объекта:                 ¦
¦   ¦                              ¦                         ¦______________________   ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦6  ¦Почтовый адрес юридического   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦лица (с указанием почтового   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦индекса)                      ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦7  ¦Основной государственный      ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦регистрационный номер записи  ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦о государственной             ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦регистрации                   ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦8  ¦Данные документа,             ¦Выдан _________________  ¦Выдан _________________  ¦
¦   ¦подтверждающего               ¦      (орган, выдавший   ¦      (орган, выдавший   ¦
¦   ¦                              ¦          документ)      ¦          документ)      ¦
¦   ¦                              ¦Дата выдачи              ¦Дата выдачи              ¦
¦   ¦                              ¦Бланк: серия             ¦Бланк: серия             ¦
¦   ¦                              ¦N ____________________   ¦N ____________________   ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦9  ¦Государственный               ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦регистрационный номер         ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦10 ¦Данные документа              ¦Выдан _______________________________________      ¦
¦   ¦                              ¦            (орган, выдавший документ)             ¦
¦   ¦                              ¦Дата выдачи                                        ¦
¦   ¦                              ¦Бланк: серия _____________ N ________________      ¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦11 ¦Идентификационный номер       ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦налогоплательщика             ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦12 ¦Наименование, код             ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦                              ¦Код подразделения _____  ¦Код подразделения _____  ¦
¦   ¦                              ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦                              ¦Адрес налоговой          ¦Адрес налоговой          ¦
¦   ¦                              ¦инспекции _____________  ¦инспекции _____________  ¦
¦   ¦                              ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦13 ¦Данные документа              ¦Выдан _________________  ¦Выдан _________________  ¦
¦   ¦о постановке юридического     ¦      (орган, выдавший   ¦      (орган, выдавший   ¦
¦   ¦лица на учет в налоговом      ¦          документ)      ¦         документ)       ¦
¦   ¦органе                        ¦Дата выдачи              ¦Дата выдачи              ¦
¦   ¦                              ¦Бланк: серия             ¦Бланк: серия             ¦
¦   ¦                              ¦N ____________________   ¦N ____________________   ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦14 ¦Контактный телефон            ¦                                                   ¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦15 ¦Адрес электронной почты       ¦                                                   ¦
¦   ¦(при наличии)                 ¦                                                   ¦
----+------------------------------+----------------------------------------------------


1 Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит   переоформить   документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на
осуществление  деятельности, связанной  с  оборотом наркотических средств и
психотропных веществ,  внесенных  в  Список II в соответствии с Федеральным
законом  от  8  января  1998 г.  N  3-ФЗ  "О  наркотических   средствах   и
психотропных веществах".
Копию платежного  поручения с оригинальной  отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  100  рублей) за
рассмотрение  заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _______ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)

М.П.


Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 555

, заглавная страница
Похожие документы