Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, предоставленной индивидуальному предпринимателю
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 6 к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации
Форма
В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю Дата отправки, исходящий учетный номер письма Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, предоставленной индивидуальному предпринимателю Прошу переоформить ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) лицензию (регистрационный N ____ от "__" _______ 20__ г.) на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации в связи с ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются основания для переоформления лицензии, установленные статьей 18 и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") по следующим видам работ: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель) Адрес места жительства: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя) Адрес для переписки: ______________________________________________________ (указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________ ___________________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) ____________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя) Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в случае изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность) _________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________ ___________________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Приложение: 1. Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171. 2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии. 3. Опись прилагаемых документов. ___________________ __________________________________ (подпись, печать) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
Источник - Приказ ФСТЭК России от 12.07.2012 № 84 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении лицензии (для юридических лиц)
- Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных
- Заявление о переоформлении лицензии на приобретение спортивного или охотничьего огнестрельного гладкоствольного длинноствольного оружия, охотничьего пневматического оружия и спортивного пневматического оружия с дульной энергией свыше 7,5 Дж и патронов к нему
- Заявление о передаче прав и обязанностей по договору водопользования другому лицу (образец)
- Заявление о перенесении ежегодного оплачиваемого отпуска