Заявление о переоформлении лицензии на лицензируемый вид деятельности (для индивидуального предпринимателя)
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 14 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)
Форма
_____________________ (лицензирующий орган) ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) Заявитель: ____________________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) документ, удостоверяющий личность, серия ___ N ___, выдан "__" _________ г. ___________________________________________________________________________ (кем выдан) проживающий: ______________________________________________________________ (адрес места жительства) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________ ___________________________________________________________________________ телефон: ________________, телефакс: _______________, email _______________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) _________________, серия свидетельства ________________, N _________________, выдано "__" __________________ г. ___________________________________________________________________________ (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ серия свидетельства _______, N _________, выдано "__" __________________ г. ___________________________________________________________________________ (указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального ___________________________________________________________________________ закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N ________________ в связи с _________________________________________________________________ (указывается причина) на осуществление вида деятельности ________________________________________ (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. Приложение: материалы для переоформления лицензии согласно описи на __________ л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: --- --- направлять информацию ¦ ¦; не направлять информацию ¦ ¦. --- --- ________________________ _______________ (фамилия и инициалы) (подпись) М.П.
Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении лицензии на лицензируемый вид деятельности (для юридического лица)
- Заявление о переоформлении лицензии
- Заявление о переоформлении аттестата аккредитации экспертов по вопросам рынка недвижимости, прав собственности и земельных отношений на территории Московской области. Форма № 2
- Заявление о переоформлении аттестата аккредитации
- Заявление о переоформлении лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения