Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения в городском поселении Ногинск Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в жилом доме"

                                 Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

В администрацию города Ногинск ____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник нежилого
помещения, либо собственники нежилого помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
___________________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание.  Для  физических  лиц  указываются фамилия, имя,  отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются   фамилия,   имя,   отчество  представителя,   реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для  юридических лиц указываются  наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения нежилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) нежилого помещения:
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать и описать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нежилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
(права собственности,
договора найма, договора аренды
- нужное указать)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки нежилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 201___ г.
по "___" ________________ 201___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов
в рабочие дни.
Обязуюсь:
-  осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
-  обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
-   осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с  соблюдением
согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение
_________________________________________________________ на ______ листах;
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2)    проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки нежилого помещения на _____ листах;
3) технический  (паспорт) переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
нежилого помещения на ______ листах;
4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и
культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки
нежилого  помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение
или  дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории
или культуры) на _____ листах;
5) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:
"__" __________ 201__ г. ___________________ ______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 201__ г. ___________________ ______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 201__ г. ___________________ ______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 201__ г. ___________________ ______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____" ___________________ 201___ г.
Входящий номер регистрации заявления   ____________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" ___________ 201___ г. N _____

Расписку получил                      "____" ____________________ 201___ г.

________________________________________________
(подпись заявителя)
________________________________________
(должность, Ф.И.О.
________________________________________                  _________________
должностного лица, принявшего заявление)                     (подпись)

Источник - Постановление администрации городского поселения Ногинск Ногинского муниципального района МО от 05.06.2012 № 396