Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения в городском поселении Озеры Озерского муниципального района Московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке переустройства и (или) перепланировки жилых помещений в городском поселении Озеры

В администрацию
городского поселения Озеры

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
их интересы)

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
___________________________________________________________________________
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании: _______________________________
(права собственности,
___________________________________________________________________________
договора найма, договора аренды - нужное указать)
___________________________________________________________________________
согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 200__ г.
по "___" __________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____________ по _____
часов в _______________ дни.
Обязуюсь:
осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения по договору социального найма от "___" _________ 200__ г. N ____:

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,¦Документ, удостоверяющий¦Подпись¦Отметка о нотариальном¦
¦п/п¦отчество     ¦личность (серия, номер, ¦ 1     ¦заверении подписей лиц¦
¦   ¦             ¦кем и когда выдан)      ¦       ¦                      ¦
+---+-------------+------------------------+-------+----------------------+
¦ 1 ¦      2      ¦           3            ¦   4   ¦          5           ¦
+---+-------------+------------------------+-------+----------------------+
¦   ¦             ¦                        ¦       ¦                      ¦
----+-------------+------------------------+-------+-----------------------

    К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
___________________________________________________________________________
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
__________ на _________ листах;
2)    проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения на __________ листах;
3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
жилого помещения на ________________ листах;
4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и
культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого  помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом,  в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ___________ листах;
5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление  1 :
"__" ______ 200__ г. _________________  _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______ 200__ г. _________________  _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______ 200__ г. _________________  _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
1   При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма  заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны,  при  пользовании  жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на праве собственности -
собственником (собственниками).

------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме          "___" ______________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления      _____________________________

Выдана расписка в получении документов    "___" ______________ 200__ г.
N ___________________________

Расписку получил                          "___" ______________ 200__ г.
____________________________
(подпись заявителя)
__________________________
(должность)
___________________________________________________________   _____________
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)               (подпись)

Источник - Постановление главы городского поселения Озеры Озерского муниципального района МО от 05.05.2009 № 36