Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение на территории городского округа Подольск Московской области

Приложение N 1 к Порядку перевода жилых помещений в нежилые и нежилых помещений в жилые помещения на территории городского округа Подольск"

Приложение N 1
к Положению

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В НЕЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
И НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ

От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование организации)
Тел. __________________________________________________________________
Доверенность  1  ______________________________________________________
(реквизиты)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов), арендатора)
Место   нахождения   переводимого  помещения:  Московская  область,  г.
Подольск, ул. ________________________________________, д. _____, кв. _____
Собственник(и) переводимого помещения:
___________________________________________________________________________
Прошу  разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение, нежилого
помещения в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), занимаемого на основании
права собственности, в связи с ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину перевода)
___________________________________________________________________________
с  проведением  переустройства  и  (или)  перепланировки помещения согласно
прилагаемому проекту.
Обязуюсь(емся):
осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной   документацией)   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением
согласованного режима проведения работ;
обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ  представителей  организаций,  обслуживающих  жилищный  фонд,  членов
межведомственной  комиссии  администрации  г.  Подольска  для проверки хода
работ.

Приложение:
1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):

---------------------------------------------------------------------------
¦Вид документа               ¦Реквизиты                 ¦Количество листов¦
+----------------------------+--------------------------+-----------------+
¦                            ¦                          ¦                 ¦
-----------------------------+--------------------------+------------------

2.  Проект  (проектная  документация)  переустройства  и перепланировки
жилого помещения на ________ листах.
3. Технический паспорт жилого помещения на ____________________ листах.
4. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.
Подпись лица, подавшего заявление:
"______" _____________ 20___ г. __________________ ________________________
(подпись)          (фамилия, И.О.)
Входящий номер регистрации "_____" ____________ 20___ г.
Расписку в получении документов получил: ______________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________ _______________________
(должность, фамилия, И.О. должностного лица,            (подпись)
принявшего заявление)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Подольск МО от 28.06.2012 № 19/21