Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение в Егорьевском муниципальном районе Московской области

Приложение N 1 к Регламенту по предоставлению муниципальной услуги "Принятие документов и выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

                                                 Руководителю администрации
Егорьевского муниципального района
Гречищеву А.В.
от _______________________________
проживающему по адресу: __________
__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В НЕЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
И НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ

От ________________________________________________________________________
(указывается собственник помещения или уполномоченное им лицо)

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются  фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона, для представителя физического
лица   -  фамилия,  имя,  отчество  представителя, реквизиты  доверенности,
прилагаемой к заявлению.
Для  юридических  лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма,  адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество
уполномоченного   представлять   интересы  юридического  лица  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.
Собственника ________________________________________________ помещения
(жилого, нежилого - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес, подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
(основание, принадлежности помещения)
Прошу перевести _____________________________________________ помещение
(жилое, нежилое)
в _______________________________________________________________ помещение
(жилое, нежилое - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(с переустройством и (или) перепланировкой - нужное указать)
Приложения:
1. ____________________________________________________________________
(правоустанавливающий документ на помещение - подлинник
или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)
2.  План  переводимого помещения с его техническим описанием (в случае,
если  переводимое  помещение  является  жилым,  технический  паспорт такого
помещения).
3. Поэтажный план дома.
4.   Подготовленный   и  оформленный  в  установленном  порядке  проект
переустройства  и  (или)  перепланировки  переводимого помещения (в случае,
если они требуются для целевого использования переводимого помещения).
5. Иные документы _____________________________________________________
Дата: "_____" _________________ 20___ год
Подпись _________________________________
Документы представлены на приеме "____" _________________ 20____ года
Входящий номер регистрации заявления _______________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20___ года N ___
Расписку получил _______________ "____" _______________ 20___ года
Документы принял: _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)
___________________________________________________________________________
(подпись лица, принявшего документы)

Источник - Постановление администрации Егорьевского муниципального района МО от 10.02.2012 № 484