30 мая 2024 года, четверг 13:32
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +25

Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (для юридического лица)

Документ относится к группе «Список». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение 1 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 555



Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)


В Департамент
здравоохранения
города Москвы



ЗАЯВЛЕНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

__________________  1  О предоставлении лицензии на деятельность, связанную
с оборотом  наркотических   средств   и  психотропных   веществ,  внесенных
в Список II  в  соответствии с Федеральным  законом  от  08.01.1998  N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
______________  1  На обособленное подразделение, лицензия N ______________
____________________, предоставленная ____________________________________,
(регистрационный)                   (наименование лицензирующего органа)
срок действия с _____________ по __________________
1  осуществляемой в части:

---------------------------------------------------------------------------
¦Разработки   ¦          ¦Хранения   ¦          ¦Распределения ¦          ¦
+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+
¦Производства ¦          ¦Перевозки  ¦          ¦Приобретения  ¦          ¦
+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+
¦Изготовления ¦          ¦Отпуска    ¦          ¦Использования ¦          ¦
+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+
¦Переработки  ¦          ¦Реализации ¦          ¦Уничтожения   ¦          ¦
--------------+----------+-----------+----------+--------------+-----------


Заявитель



---------------------------------------------------------------------------
¦1  ¦Организационно-правовая форма   ¦                                    ¦
¦   ¦и полное наименование           ¦                                    ¦
¦   ¦юридического лица               ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦2  ¦Сокращенное наименование  1     ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦3  ¦Фирменное наименование  1       ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦4  ¦Место нахождения юридического   ¦                                    ¦
¦   ¦лица (с указанием почтового     ¦                                    ¦
¦   ¦индекса)                        ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦5  ¦Почтовый адрес лицензиата       ¦                                    ¦
¦   ¦соискателя лицензии             ¦                                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦6  ¦Адреса мест осуществления       ¦1.                                  ¦
¦   ¦лицензируемого вида             ¦2.                                  ¦
¦   ¦деятельности (с указанием       ¦3.                                  ¦
¦   ¦почтового индекса)              ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦7  ¦Основной государственный        ¦                                    ¦
¦   ¦регистрационный номер записи    ¦                                    ¦
¦   ¦о государственной регистрации   ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦8  ¦Данные документа,               ¦Выдан _____________________________ ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения   ¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦сведений о юридическом лице     ¦Дата выдачи                         ¦
¦   ¦в Единый государственный реестр ¦Бланк: серия ________ N ________    ¦
¦   ¦юридических лиц                 ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦9  ¦Государственный регистрационный ¦                                    ¦
¦   ¦номер                           ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦10 ¦Данные документа,               ¦Выдан _____________________________ ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения   ¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦изменений в сведения            ¦Дата выдачи                         ¦
¦   ¦о юридическом лице в Единый     ¦Бланк: серия ________ N ________    ¦
¦   ¦государственный реестр          ¦                                    ¦
¦   ¦юридических лиц                 ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦11 ¦Идентификационный номер         ¦                                    ¦
¦   ¦налогоплательщика               ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦12 ¦Данные документа о постановке   ¦Выдан _____________________________ ¦
¦   ¦соискателя лицензии на учет     ¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦в налоговом органе              ¦Дата выдачи                         ¦
¦   ¦                                ¦Бланк: серия ________ N _________   ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦13 ¦Наименование, код               ¦_________________________________   ¦
¦   ¦подразделения, адрес налоговой  ¦Код подразделения _______________   ¦
¦   ¦инспекции (с указанием          ¦Адрес налоговой инспекции _______   ¦
¦   ¦почтового индекса)              ¦_________________________________   ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦14 ¦Контактный телефон, факс        ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦15 ¦Адрес электронной почты         ¦                                    ¦
¦   ¦(при наличии)                   ¦                                    ¦
----+--------------------------------+-------------------------------------


1 Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить   лицензию   на  деятельность,  связанную  с  оборотом
наркотических  средств  и  психотропных  веществ, внесенных в Список II; на
обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).

"___" _____________ 200__ г.            Руководитель
организации-заявителя
_____________________
(Ф.И.О., подпись)

М.П.


Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель
(Ф.И.О.)
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________________,
(наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___" __________ 200__ г. за N _______________________ нижеследующие
документы  для  предоставления  лицензии  на   осуществление  деятельности,
связанной  с  оборотом  наркотических  средств  и   психотропных   веществ,
внесенных  в  Список II  в  соответствии с Федеральным  законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О  наркотических  средствах  и  психотропных веществах"; на
обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование документа                         ¦Кол-во ¦Дополнительно¦
¦п/п¦                                               ¦листов ¦представлено ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦1. ¦Заявление                                      ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦ 1  Копии учредительных документов             ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦3. ¦ 1  Копии документов, подтверждающих право     ¦       ¦             ¦
¦   ¦собственности или иное законное основание      ¦       ¦             ¦
¦   ¦использования помещений, для осуществления     ¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности, связанной с оборотом             ¦       ¦             ¦
¦   ¦наркотических средств и психотропных веществ   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦4. ¦ 1  Копии документов, подтверждающих право     ¦       ¦             ¦
¦   ¦собственности или иное законное основание      ¦       ¦             ¦
¦   ¦использования оборудования, для осуществления  ¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности, связанной с оборотом             ¦       ¦             ¦
¦   ¦наркотических средств и психотропных веществ   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦5. ¦Документ, подтверждающий уплату                ¦       ¦             ¦
¦   ¦государственной пошлины, с оригинальной        ¦       ¦             ¦
¦   ¦отметкой банка о принятии к исполнению платежа ¦       ¦             ¦
¦   ¦(в размере 300 рублей) за рассмотрение         ¦       ¦             ¦
¦   ¦заявления о предоставлении лицензии            ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦6. ¦ 1  Копия сертификата специалиста,             ¦       ¦             ¦
¦   ¦подтверждающего соответствующую                ¦       ¦             ¦
¦   ¦профессиональную подготовку руководителя       ¦       ¦             ¦
¦   ¦юридического лица или руководителя             ¦       ¦             ¦
¦   ¦соответствующего подразделения юридического    ¦       ¦             ¦
¦   ¦лица                                           ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦7. ¦ 1  Копии документов об образовании лиц,       ¦       ¦             ¦
¦   ¦осуществляющих деятельность, связанную         ¦       ¦             ¦
¦   ¦с оборотом наркотических средств               ¦       ¦             ¦
¦   ¦и психотропных веществ, а также о квалификации ¦       ¦             ¦
¦   ¦фармацевтических и медицинских работников      ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦8. ¦ 1  Копии справок, выданных учреждениями       ¦       ¦             ¦
¦   ¦государственной или муниципальной системы      ¦       ¦             ¦
¦   ¦здравоохранения, об отсутствии у работников    ¦       ¦             ¦
¦   ¦заболеваний наркоманией, токсикоманией,        ¦       ¦             ¦
¦   ¦хроническим алкоголизмом, а также              ¦       ¦             ¦
¦   ¦об отсутствии среди указанных работников лиц,  ¦       ¦             ¦
¦   ¦признанных непригодными к осуществлению        ¦       ¦             ¦
¦   ¦отдельных видов профессиональной деятельности  ¦       ¦             ¦
¦   ¦и деятельности, связанной с источниками        ¦       ¦             ¦
¦   ¦повышенной опасности                           ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦9. ¦ 1  Копия заключения органов по контролю       ¦       ¦             ¦
¦   ¦за оборотом наркотических средств              ¦       ¦             ¦
¦   ¦и психотропных веществ об отсутствии           ¦       ¦             ¦
¦   ¦у работников, которые в силу своих служебных   ¦       ¦             ¦
¦   ¦обязанностей получат доступ непосредственно    ¦       ¦             ¦
¦   ¦к наркотическим средствам и психотропным       ¦       ¦             ¦
¦   ¦веществам, непогашенной или неснятой судимости ¦       ¦             ¦
¦   ¦за преступление средней тяжести, тяжкое, особо ¦       ¦             ¦
¦   ¦тяжкое преступление или преступление,          ¦       ¦             ¦
¦   ¦связанное с незаконным оборотом наркотических  ¦       ¦             ¦
¦   ¦средств и психотропных веществ, в том числе    ¦       ¦             ¦
¦   ¦совершенное вне пределов Российской Федерации, ¦       ¦             ¦
¦   ¦а равно о том, что указанным работникам        ¦       ¦             ¦
¦   ¦не предъявлено обвинение в совершении          ¦       ¦             ¦
¦   ¦преступлений, связанных с незаконным оборотом  ¦       ¦             ¦
¦   ¦наркотических средств и психотропных веществ   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦10.¦ 1  Копия заключения органов по контролю       ¦       ¦             ¦
¦   ¦за оборотом наркотических средств              ¦       ¦             ¦
¦   ¦и психотропных веществ о соответствии          ¦       ¦             ¦
¦   ¦установленным требованиям объектов             ¦       ¦             ¦
¦   ¦и помещений, в которых осуществляется          ¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельность, связанная с оборотом             ¦       ¦             ¦
¦   ¦наркотических средств и психотропных веществ   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦       ¦             ¦
¦   ¦на лицензирование                              ¦       ¦             ¦
----+-----------------------------------------------+-------+--------------


1 Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: ___________________   Документы принял: ___________________
(Ф.И.О., должность,                     (Ф.И.О., должность,
подпись)                                подпись)

М.П.


Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 555