Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния. Форма № 17
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 17 (формат 210 х 297 (мм)) Заявление принято "__"______________ ____ г. регистрационный No. ________ ____________________________ (подпись должностного лица, принявшего заявление) В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________ (телефон (домашний, __________________________________ служебный)) 1
1 Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ Прошу внести в запись акта о(об) ________________________________ (наименование акта ___________________________ No. ________ от "__"_____________ ____ г., гражданского состояния) составленную на ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________ (наименование органа ЗАГСа) следующее исправление/изменение: ______________________________________________________________________ (указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению) ______________________________________________________________________ на ___________________________________________________________________ (указать сведения после исправления/изменения) ______________________________________________________________________ запись акта о(об) _______________________________________________ (наименование акта гражданского состояния) No. __________________ от "__"_______________ ____ г., составленную на ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________ (наименование органа ЗАГСа) следующее исправление/изменение: ______________________________________________________________________ (указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению) ______________________________________________________________________ на ___________________________________________________________________ (указать сведения после исправления/изменения) Причина исправления/изменения ___________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Сообщаю о себе следующие сведения. ---------------------------------------------------------------------- ¦1. ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ +---+-------------------------+--------------------------------------+ ¦2. ¦Дата рождения ¦"__"_________ ____ г. ¦ +---+-------------------------+--------------------------------------+ ¦3. ¦Место рождения ¦ ¦ +---+-------------------------+--------------------------------------+ ¦4. ¦Гражданство 1 ¦ ¦ +---+-------------------------+--------------------------------------+ ¦5. ¦Национальность 1 ¦ ¦ ¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ +---+-------------------------+--------------------------------------+ ¦6. ¦Семейное положение 1 ¦______________________________________¦ ¦ ¦(состоит или не состоит в¦запись акта о ________________________¦ ¦ ¦браке, вдов(а), ¦No. _________ от "__"_________ ____ г.¦ ¦ ¦разведен(а)) ¦______________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦ +---+-------------------------+--------------------------------------+ ¦7. ¦Сведения о детях, не ¦1. ___________________________________¦ ¦ ¦достигших совершеннолетия¦ (фамилия, имя, отчество) ¦ ¦ ¦ 1 ¦"__"___________ ____ г. ¦ ¦ ¦(фамилия, имя, отчество, ¦ (дата рождения) ¦ ¦ ¦дата рождения) ¦запись акта о рождении No. ___________¦ ¦ ¦ ¦от "__"_________ ____ г. ¦ ¦ ¦ ¦______________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦ ¦ ¦ ¦2. ___________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦ ¦ ¦ ¦3. ___________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦ +---+-------------------------+--------------------------------------+ ¦8. ¦Отношение к военной ¦ ¦ ¦ ¦службе 1 ¦ ¦ +---+-------------------------+--------------------------------------+ ¦9. ¦Место жительства ¦ ¦ +---+-------------------------+--------------------------------------+ ¦10.¦Документ, удостоверяющий ¦______________________________________¦ ¦ ¦личность ¦ наименование документа ¦ ¦ ¦ ¦серия _________ No. __________________¦ ¦ ¦ ¦______________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (наименование органа, выдавшего ¦ ¦ ¦ ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦"__"__________ ____ г. ¦ ----+-------------------------+--------------------------------------- К заявлению прилагаю следующие документы: 1) свидетельство(а) о(об) _______________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния; 2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ "__"_________ ____ г. ______________________ (подпись)
1 Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)
Похожие документы
- Заявление о выдаче лицензии на коллекционирование оружия (патронов), приобретенного ранее для иных целей
- Заявление о выдаче лицензии на коллекционирование оружия, основных частей огнестрельного оружия, патронов к оружию
- Заявление о выдаче разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты
- Заявление о выдаче разрешения (для индивидуального предпринимателя) на осуществление розничной продажи продовольственных и непродовольственных товаров, оптовой продажи продовольственных и непродовольственных товаров, услуг непроизводственного характера, услуг общественного питания, бытовых услуг на территории Химкинского района Московской области
- Заявление о выдаче разрешения (для юридического лица) на осуществление розничной продажи продовольственных и непродовольственных товаров, оптовой продажи продовольственных и непродовольственных товаров, услуг непроизводственного характера, услуг общественного питания, бытовых услуг на территории Химкинского района Московской области