Заявление о внесении изменений в условия действия лицензии (рекомендуемый образец)

Приложение N 5 к Приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 24.04.2013 N 179

Рекомендуемый образец

     Бланк организации                        В ___________________________
лицензиата                               (указывается наименование
федерального органа
исполнительной власти (его
территориального органа),
в который представляется
заявление)

Заявление от "__" __________ ____ г. N _____
о внесении изменений в условия действия лицензии

Юридическое лицо
Полное наименование __________________________________________________;
Сокращенное наименование (если имеется) ______________________________;
Адрес местонахождения ________________________________________________;
юридический адрес лицензиата
Телефон _________________, адрес электронной почты (если имеется) _____
Прошу внести изменения в условия действия лицензии N __________________
со сроком действия с ___________________ по __________________, выданной на
осуществление следующего вида деятельности: ______________________________.
Объект, на  котором  или  в отношении которого планируется осуществлять
деятельность: _____________________________________________________________

Предложения по изменению условий действия лицензии: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя)
ОГРН _________________________________________________________________,
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица, данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в единый государственный
реестр юридических лиц)
ИНН ___________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Приложение:   1. Опись документов на ____ л.
2. Комплект документов в соответствии с описью

______________________________   ___________   ____________________________
(наименование должности)       (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Приказ Ростехнадзора от 24.04.2013 № 179