Заявление о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций

                                 В ____________________________________  1
(наименование уполномоченного
органа (его территориального органа))
__________________________________________
адрес: __________________________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
эл. адрес: _______________________________

Заявитель: _______________________________
(наименование юридического лица)
адрес: __________________________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
эл. адрес: _______________________________

Представитель: ___________________________
адрес: __________________________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
эл. адрес: _______________________________

Госпошлина:____________________ рублей  2

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении сведений о юридическом лице в государственный
реестр микрофинансовых организаций

Заявитель _____________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное)
в лице ___________________________________________, проживающего по адресу:
(Ф.И.О. руководителя юридического лица
или уполномоченного им лица)
________________________________________________, тел.: __________________,
действующий на основании ______________________, просит о внесении сведений
о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций.

Информация о заявителе:
Государственный  регистрационный номер  записи о создании  юридического
лица ________________________________________________.
Свидетельство  о  внесении   сведений  о  юридическом  лице  в   Единый
государственный реестр юридических лиц:
серия __________ N ________, дата _______________.
Идентификационный номер налогоплательщика ________________________.
Свидетельство  о  постановке  юридического  лица  на  учет  в налоговом
органе:
серия _________ N _________, дата _______________.

Приложения:
1) квитанция об уплате государственной пошлины;
2) копии учредительных документов юридического лица;
3) копии  решения  о  создании  юридического  лица и об утверждении его
учредительных документов;
4) копии   решения  об  избрании   (о  назначении)  органов  управления
юридического лица с указанием их состава на день представления документов в
уполномоченный орган;
5) сведения  об  учредителях  юридического  лица по форме, утвержденной
уполномоченным органом;
6) сведения  об  адресе  (о месте  нахождения)  постоянно  действующего
исполнительного  органа юридического лица, по которому осуществляется связь
с юридическим лицом;
7) выписки  из  реестра  иностранных  юридических  лиц  соответствующей
страны  происхождения  или  иного  равного  по  юридической силе документа,
подтверждающие  правовой статус учредителя - иностранного юридического лица
(для юридических лиц с иностранными учредителями);
8) документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя.

Заявитель (Представитель) _______________/__________________/
(подпись)         (Ф.И.О.)
М.П.
___________________
(дата)