Заявление о возмещении вреда, причиненного в результате аварии на опасном объекте
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Страховщику ________________________________________________ от _________________________________________________________ (полное наименование или Ф.И.О. лица) данные документа, удостоверяющего личность, ________________ (вид, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ) адрес места нахождения (жительства): _______________________ счет для выплаты возмещения: _______________________________ телефон: __________, факс: ________, эл. адрес: ____________ Заявление о возмещении вреда, причиненного в результате аварии на опасном объекте 1 "___"__________ ___ г. в результате аварии на опасном объекте _____________________________ при следующих обстоятельствах: ______________ (наименование, адрес объекта) ___________________________________________________________________________ (полное наименование, место нахождения или Ф.И.О., адрес потерпевшего) причинен ущерб в форме ____________________________________________________ (повреждение, утрата имущества, вред здоровью, потеря кормильца и т.д.) на сумму _____ (_________) рублей, что подтверждается актом о причинах и об обстоятельствах аварии от "___"__________ ___ г. N ____. Лицом, виновным в произошедшей аварии, признано _______________________ __________________________________________________________________________. (полное наименование или Ф.И.О. предпринимателя, адрес, ИНН и др.) В соответствии с условиями договора страхования от "___"__________ ___ г. N ___ и на основании п. 1 ст. 8 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" требую выплатить страховое возмещение в размере ______ (________) руб. по следующим реквизитам: _____________________________________. (реквизиты счета потерпевшего) Поврежденное (утраченное) имущество (или: Здоровье (жизнь) потерпевшего) застраховано в ______________________________________________ (указать страховую организацию, в которой застраховано названное в заявлении имущество, адрес, тел.) (или: в другой страховой организации не застраховано). Приложение: 1. Документ, подтверждающий полномочия лица, действующего от имени потерпевшего. 2. Документы 2 , подтверждающие причинение вреда и его размер. (При необходимости: 3. Документы, подтверждающие страхование имущества (жизни, здоровья) в другой страховой организации.) ___________________ (подпись) М.П. "___"__________ ___ г.
1 Согласно статье 29 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2012 года, за исключением положений, для которых настоящей статьей предусмотрены иные сроки вступления в силу.
2 Согласно п. 1 ст. 8 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" перечень указанных документов определяется правилами обязательного страхования.
Источник - Кабанов О.М.
Похожие документы
- Заявление о возврате налога на доходы физических лиц в связи с предоставлением гражданину социального налогового вычета по расходам на обучение (образец заполнения)
- Заявление о возмещении личных денежных средств, потраченных на нужды работодателя (образец заполнения)
- Заявление о возврате суммы излишне уплаченного налога на доходы физических лиц (образец заполнения)
- Заявление о возмещении расходов на достойные похороны наследодателя (образец заполнения)
- Заявление о возвращении надзорной жалобы (суд общей юрисдикции)