17 августа 2018 года, пятница 04:45
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +27

Заявление о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги)

Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение к Письму ПФ РФ от 25.10.2011 N ЛЧ-28-25/12290



___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

код региона ____________________
код категории __________________
СНИЛС _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возобновлении предоставления набора социальных услуг
(социальной услуги)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа,  ¦           ¦Дата выдачи        ¦               ¦
¦удостоверяющего личность ¦           ¦                   ¦               ¦
+-------------------------+-----------+-------------------+---------------+
¦Номер документа          ¦           ¦Дата рождения      ¦               ¦
+-------------------------+-----------+-------------------+---------------+
¦Кем выдан                ¦           ¦Место рождения     ¦               ¦
--------------------------+-----------+-------------------+----------------

Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа,  ¦           ¦Дата выдачи        ¦               ¦
¦удостоверяющего личность ¦           ¦                   ¦               ¦
¦представителя гражданина ¦           ¦                   ¦               ¦
¦или законного            ¦           ¦                   ¦               ¦
¦представителя            ¦           ¦                   ¦               ¦
¦несовершеннолетнего или  ¦           ¦                   ¦               ¦
¦недееспособного лица     ¦           ¦                   ¦               ¦
+-------------------------+-----------+-------------------+---------------+
¦Номер документа          ¦           ¦Дата рождения      ¦               ¦
+-------------------------+-----------+-------------------+---------------+
¦Кем выдан                ¦           ¦Место рождения     ¦               ¦
+-------------------------+-----------+-------------------+---------------+
¦Наименование документа,  ¦                                               ¦
¦подтверждающего          ¦                                               ¦
¦полномочия представителя ¦                                               ¦
¦гражданина или законного ¦                                               ¦
¦представителя            ¦                                               ¦
¦несовершеннолетнего или  ¦                                               ¦
¦недееспособного лица     ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Номер документа          ¦           ¦Дата выдачи        ¦               ¦
+-------------------------+-----------+                   ¦               ¦
¦Кем выдан                ¦           ¦                   ¦               ¦
--------------------------+-----------+-------------------+----------------

Прошу возобновить предоставление мне:

---
¦ ¦ набора социальных  услуг,   предусмотренных  частью  1  статьи  6.2
--- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ  "О государственной
социальной помощи"
---
¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1  части  1  статьи  6.2
--- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ  "О государственной
социальной помощи"
---
¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1  части  1 статьи 6.2
--- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ  "О государственной
социальной помощи"
---
¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом 2  части  1  статьи  6.2
--- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ  "О государственной
социальной помощи"
(нужное отметить)

и  направлять  на  его (ее, их) оплату  часть  суммы  ежемесячной  денежной
выплаты с 1 января 20__ года.

Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной
социальной  помощи  в  виде набора социальных услуг, установленных частью 1
статьи   6.2  Федерального  закона  от  17  июля  1999  года  N  178-ФЗ  "О
государственной социальной помощи".

--------------------------------
¦  ¦  ¦    ¦                   ¦
+--+--+----+-------------------+
¦   Дата   ¦ Подпись заявителя ¦
-----------+--------------------

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу,
удостоверяющему личность.
Гражданину  разъяснены  его права на отказ от получения государственной
социальной  помощи  в  виде набора социальных услуг, установленных частью 1
статьи   6.2  Федерального  закона  от  17  июля  1999  года  N  178-ФЗ  "О
государственной социальной помощи".

---------------------------------------------------------------------------
¦                         ¦                       ¦                       ¦
¦                         ¦                       +-----------------------+
¦                         ¦                       ¦                       ¦
+-------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦  Регистрационный номер  ¦ Дата приема заявления ¦   Подпись работника   ¦
¦        заявления        ¦                       ¦ (расшифровка подписи) ¦
--------------------------+-----------------------+------------------------

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Уведомление

Заявление гр. _____________________________________________________________
принято

---------------------------------------------------------------------------
¦                         ¦                       ¦                       ¦
¦                         ¦                       +-----------------------+
¦                         ¦                       ¦                       ¦
+-------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦  Регистрационный номер  ¦ Дата приема заявления ¦   Подпись работника   ¦
¦        заявления        ¦                       ¦ (расшифровка подписи) ¦
--------------------------+-----------------------+------------------------


Источник - Письмо ПФ РФ от 25.10.2011 № ЛЧ-28-25/12290



, заглавная страница
Похожие документы