Заявление о возобновлении предоставления социальных(-ой) услуг(-и)

                           Руководителю ___________________________________
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда РФ)

От _____________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения заявителя)
________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего
личность заявителя)
________________________________________________
(серия и номер документа, кем выдан документ,
дата его выдачи)

Страховой N индивидуального лицевого счета _____

Вариант. _______________________________________
(Ф.И.О. представителя)
________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность
представителя, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)
________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя (номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи))  1 

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 1.5.1 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 29 декабря 2004 г. N 328, прошу возобновить предоставление социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", в полном объеме.

Вариант. В соответствии с пунктом 1.5.1 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29 декабря 2004 г. N 328, прошу возобновить предоставление социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ, частично, а именно (отметить необходимые одну или две услуги):

1) обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения (либо специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов);

2) предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний;

3) бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

И с 1 января _________ года направлять на ее (их) оплату сумму (часть суммы) ежемесячной денежной выплаты ² .

Мне разъяснены права, касающиеся предоставления набора социальных услуг полностью, либо одной социальной услуги, либо двух социальных услуг.

Подпись заявителя _____________________________________

"___"_____________ ____ г.

Источник - ЗАО "Юринформ В"