Заявление о возврате в полном размере излишне уплаченной суммы государственной пошлины полностью от физического лица (на основании подп. 4 п. 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации)

                                  В _______________________________________
(указать орган, осуществляющий
юридически значимые действия)

От ______________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате в полном размере излишне уплаченной (взысканной)
суммы государственной пошлины

_______________________________________________ уплатил государственную
(фамилия, имя, отчество заявителя)
пошлину за ______________________________________________________ в размере
(указать юридически значимые действия)
_________ (_____________________) рублей.
В  связи  с отсутствием  необходимости совершения  указанных юридически
значимых  действий  по ____________________________________________________
(указать юридически значимое действие,
за которое уплачена госпошлина)
и  отказа  от  их  совершения  до обращения  в   уполномоченный  орган   (к
должностному  лицу),  совершающий (совершающему) данное юридически значимое
действие,  в  соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 333.40 Налогового
кодекса РФ

ПРОШУ:

1. Возвратить ______________________________________ излишне уплаченную
(фамилия, имя, отчество заявителя)
сумму государственной пошлины в размере  _________ (______________) рублей.

Приложение:
1.  Подлинный платежный документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины.

"___"________ ___ г. _____________________
(подпись)

Источник - ЗАО "Юринформ В"