Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному

приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. N 108н

Форма

                                           ________________________________
(число) (месяц (прописью)) (год)

В _________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством

Сведения о заявителе  1

1. _________________________ ____________________ _________________________
(Фамилия)                 (Имя)               (Отчество)
2. Адрес места жительства:

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

(Город, поселок, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа ____________________________________________________
серия ___________________ номер ___________________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
дата и место рождения _____________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации заявителя:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ______
___________________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер ________________________________________________
4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому
лицу  заниматься  в  установленном  законодательством  Российской Федерации
порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа _______________________________________________
5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________
___________________________________________________________________________
5.3. Номер документа ______________________________________________________
5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________
(Число, месяц, год или
"бессрочно"   2  )
6. Основной вид деятельности ______________________________________________
Код по ОКВЭД ______________________________________________________________
(Общероссийский классификатор видов экономической
деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________
8. Код по ОКДП ____________________________________________________________
9. Состоит на налоговом учете в ___________________________________________
(Наименование налогового органа,
___________________________________________________________________________
поставившего физическое лицо на учет)
ИНН _______________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации __________________________________________
(Указывается номер счета)
в _________________________________________________________________________
(Наименование банка)
БИК ___________________________
Прошу   подтвердить   вступление   в  правоотношения  по  обязательному
социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда
---
социального    страхования    Российской    Федерации    и   ¦ ¦   вручить/
---
---
¦ ¦ направить  3
---
мне   первый   экземпляр   уведомления   о  регистрации  лица,  добровольно
вступившего  в  правоотношения  по обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Подпись заявителя ________________________________________

Источник - Приказ Минтруда России от 25.02.2014 № 108н