Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (образец заполнения). Вариант 2
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Форма заявления о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством Филиал N 3 Государственного учреждения - Ростовского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации В ------------------------------------------------------------------------- (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) Сведения о заявителе Глинская Наталья Васильевна 1. -------------------- -------------------- ------------------------------ (фамилия) (имя) (отчество) 2. Адрес места жительства: --------------------------------------------------------------------------- ¦344069 ¦Россия ¦Ростовская область ¦ ------------------+--------------------+----------------------------------- (почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации) --------------------------------------------------------------------------- ¦Ростов-¦Тимошенко ¦26 ¦1 ¦14 ¦ ¦на-Дону¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-------------------------+-----+----------+----------------------- (город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира) (863) 278-01-01 Телефон --------------------- (с указанием кода) 3. Паспортные данные: 60 04 123456 серия -------------------------------- номер ------------------------------ ОВД Октябрьского района г. Ростова-на-Дону кем и когда выдан --------------------------------------------------------- 03.02.1967, г. Ростов-на-Дону дата и место рождения ----------------------------------------------------- 4. Сведения о государственной регистрации: 4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию, ИФНС России по Октябрьскому району г. Ростова-на-Дону --------------------------------------------------------------------------- 304616501337922 4.2. регистрационный номер ------------------------------------------------ 07.03.2007 4.3. дата государственной регистрации ------------------------------------- (число) (месяц) (год) 5. Сведения о выданных лицензиях: - 5.1. наименование документа ----------------------------------------------- (лицензия) 5.2. наименование органа, выдавшего лицензию - --------------------------------------------------------------------------- ___________________________________________________________________________ - 5.3. номер лицензии ------------------------------------------------------- - 5.4. дата выдачи лицензии ------------------------------------------------- (число) (месяц) (год) - 5.5. дата окончания срока действия лицензии ------------------------------- (число) (месяц) (год) или "бессрочно" розничная торговля обувью 6. Основной вид деятельности ---------------------------------------------- 52.43.1 Код по ОКВЭД -------------------------------------------------------------- (указывается цифровой код не менее трех знаков) 7. Адрес места осуществления деятельности: --------------------------------------------------------------------------- ¦344069 ¦Россия ¦Ростовская область ¦ ------------------+--------------------+----------------------------------- (почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации) --------------------------------------------------------------------------- ¦Ростов-¦Таганрогское шоссе ¦116 ¦- ¦- ¦ ¦на-Дону¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-------------------------+-----+----------+----------------------- (город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира/офис) (863) 275-74-90 Телефон ---------------------- (с указанием кода) 5200000 8. Код по ОКДП ------------------------------------------------------------ 9. Состоит на налоговом учете в ИФНС России по Октябрьскому району г. Ростова-на-Дону --------------------------------------------------------------------------- (наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет) 616501234567 ИНН ----------------------------------------------------------------------- (индивидуальный номер налогоплательщика) 40702010538360108744 10. Счет в кредитной организации ------------------------------------------ ЗАО "Банк Юга", г. Ростов-на-Дону в ------------------------------------------------------------------------- (наименование банка) 047583164 БИК ----------------- Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда --- --- социального страхования Российской Федерации и ¦V¦ вручить / ¦ ¦ направить --- --- 1 мне один экземпляр уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. -------------------------------- 1 Нужное отметить. Глинская Подпись заявителя ----------------------- 20 декабря 2010 г. Дата ----------------------------------- (число) (месяц (прописью)) (год)
Источник - "Вмененка", 2010, № 12
Похожие документы
- Заявление о вступлении в коллектив индивидуальных застройщиков для строительства коттеджей и жилой площади в малоэтажных домах Московской области
- Заявление о временном размещении иностранного гражданина, подлежащего реадмиссии, в специальном учреждении или о продлении срока пребывания иностранного гражданина, подлежащего реадмиссии, в специальном учреждении
- Заявление о восстановлении срока на подачу апелляционной жалобы (образец заполнения)
- Заявление о восстановлении срока для принятия наследства (образец заполнения)
- Заявление о восстановлении пропущенного срока для обжалования решения налогового органа в суд