28 марта 2024 года, четверг 15:28
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +34

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 1 к Методическим указаниям ФОМС



                                     В ____________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации  1

Прошу  зарегистрировать  меня   (гражданина,  представителем которого я
являюсь)   (нужное   подчеркнуть)   в  качестве  лица,  застрахованного  по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
---
¦ ¦ 1) выбором страховой медицинской организации;
+-+
¦ ¦ 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом
¦ ¦ замены один раз в течение календарного года;
+-+
¦ ¦ 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места
¦ ¦ жительства;
+-+
¦ ¦ 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением
¦ ¦ действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
¦ ¦ страхования.
---
и  выдать  мне  (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное
подчеркнуть)   в   соответствии  с  Федеральным  законом  "Об  обязательном
медицинском   страховании   в  Российской  Федерации"  полис  обязательного
медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
---
¦ ¦ 1) в форме бумажного бланка;
+-+
¦ ¦ 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
+-+
¦ ¦ 3) в составе универсальной электронной карты гражданина
+-+
¦ ¦ 4) отказ от получения полиса
---

---------------------------------                 ---
Номер полиса  2 : ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отсутствует  3  ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 ---

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
__________________________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность  4 )
1.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии)  5  _______________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
---      ---
1.4. Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V")
---      ---
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
---
¦ ¦ 1) работающий гражданин Российской Федерации;
+-+
¦ ¦ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
¦ ¦ иностранный гражданин;
+-+
¦ ¦ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации
¦ ¦ иностранный гражданин;
+-+
¦ ¦ 4) работающее лицо без гражданства;
+-+
¦ ¦ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии
¦ ¦ с Федеральным законом "О беженцах";
+-+
¦ ¦ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
+-+
¦ ¦ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
¦ ¦ иностранный гражданин;
+-+
¦ ¦ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
¦ ¦ иностранный гражданин;
+-+
¦ ¦ 9) неработающее лицо без гражданства;
+-+
¦ ¦ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
¦ ¦  соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
---
Не   являюсь   высококвалифицированным   специалистом  и  членом  семьи
высококвалифицированного  специалиста  в соответствии с Федеральным законом
от  25  июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской  Федерации"  и  не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом  6
________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения: ___________________________________________________
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
1.9. Серия ___________ 1.9. Номер _____________________________________
1.10. Дата выдачи _____________________________________________________
1.11. Гражданство: ____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации  7 :
-------------
а) почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район _______________________________ г) город _____________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
к) дата регистрации по месту жительства _______________________________
---
¦ ¦ лицо без определенного места жительства  8
---
1.13. Адрес  места  пребывания  9   (указывается  в  случае  пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
-------------
а) почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район _______________________________ г) город _____________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
1.14.   Сведения  о  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту
жительства в Российской Федерации  10 :
а) вид документа ______________________________________________________
б) серия ________________________ в) номер ____________________________
г) кем и когда выдан __________________________________________________
1.15. Срок   действия   вида   на  жительство  или  другого  документа,
подтверждающего  право  на проживание (временного проживания) на территории
Российской  Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с ___________________ по ___________________
(число, месяц, год)    (число, месяц, год)
1.16. Страховой    номер   индивидуального   лицевого   счета   (СНИЛС)
__________________
при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный _____________
1.17.2. Адрес электронной почты ______________________________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица  11

2.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
2.4. Отношение к           ---      ---      ---
застрахованному лицу, мать ¦ ¦ отец ¦ ¦ иное ¦ ¦ (нужное отметить
сведения о котором         ---      ---      ---  знаком "V")
указаны в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
2.6. Серия _____________________ 2.7. Номер ___________________________
2.8. Дата выдачи ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный ________
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________________________
Подпись                    Расшифровка подписи
застрахованного лица/его
представителя  12

Дата: _____________________
(число, месяц, год)

Заявление принял: ______________________ ______________________________
(подпись представителя     (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))

Выдано временное свидетельство N _____________________

Дата: _____________________                                        М.П.
(число, месяц, год)

____________________________________________________
Подпись застрахованного лица/   Расшифровка подписи
его представителя  13 


1 При заполнении заявления исправления не допускаются.

2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

3 Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

4 Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

6 Поле обязательное для заполнения.

7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

8 Отмечается знаком "V".

9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

10 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

11 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

12 Нужное подчеркнуть

13 Нужное подчеркнуть.

Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и