28 марта 2024 года, четверг 23:21
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +33

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. Форма № АДВ-3

Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Утверждена Постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п



                                                   ---------------
Форма АДВ-3                            Код по ОКУД ¦             ¦
---------------

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

------------------------------------------------------------------
¦Данные, указанные в страховом свидетельстве                     ¦
¦Фамилия  _________________________                              ¦
¦Имя      _________________________                              ¦
¦Отчество _________________________                              ¦
¦Пол      ___ (м/ж)                                              ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года                      ¦
¦Место рождения:                                                 ¦
¦   город (село, дер., ...) __________________________________   ¦
¦   район                   __________________________________   ¦
¦   область                                                      ¦
¦   (край, респ., ...)      __________________________________   ¦
¦   страна                  __________________________________   ¦
¦Данные, действительные в настоящее время    (указать      только¦
¦изменившиеся данные)                                            ¦
¦Фамилия  _________________________                              ¦
¦Имя      _________________________                              ¦
¦Отчество _________________________                              ¦
¦Пол      ___ (м/ж)                                              ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года                      ¦
¦Место рождения:                                                 ¦
¦   город (село, дер., ...) __________________________________   ¦
¦   район                   __________________________________   ¦
¦   область                                                      ¦
¦   (край, респ., ...)      __________________________________   ¦
¦   страна                  __________________________________   ¦
¦Гражданство                __________________________________   ¦
¦Адрес постоянного места жительства                              ¦
¦Адрес        индекс ______ адрес ____________________________   ¦
¦регистрации  ________________________________________________   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
¦Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   ¦
¦жительства   ________________________________________________   ¦
¦фактический  ________________________________________________   ¦
¦                (заполнять при отличии от адреса регистрации)   ¦
¦Телефоны     ________________________________________________   ¦
¦                          (домашний и/или рабочий)              ¦
¦Документ, удостоверяющий личность                               ¦
¦Вид документа _______________________________________________   ¦
¦                    (указать название документа: паспорт,       ¦
¦                        удостоверение личности и др.)           ¦
¦Серия, номер ___________________ _____________________          ¦
¦Дата выдачи "__" _______________ ____ года                      ¦
¦Кем выдан    ________________________________________________   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
------------------------------------------------------------------

Дата заполнения                    Личная подпись
"__" ___________ ____ года         застрахованного лица __________

Заполняется страхователем (работодателем)

------------------------------------------------------------------
¦Заверяю, что  застрахованное лицо  имело страховое свидетельство¦
¦обязательного   пенсионного  страхования  со  страховым  номером¦
¦___-___-____ __,  на   основании   которого    сведения   о  его¦
¦                  представлялись/будут представлены в ПФР       ¦
¦стаже и заработке ---------------------------------------.      ¦
¦                          (ненужное зачеркнуть)                 ¦
¦                                                                ¦
¦Наименование должности руководителя  Подпись Расшифровка подписи¦
¦                                                                ¦
¦Дата                                                            ¦
------------------------------------------------------------------


Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)