Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. Форма № АДВ-3 (образец заполнения). Вариант 3
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
--------------- Форма АДВ-3 Код по ОКУД ¦ ¦ ----------- --------------- Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства Заполняется застрахованным лицом печатными буквами: ------------------------------------------------------------------ ¦Данные, указанные в страховом свидетельстве ¦ ¦ ИВАНОВА ¦ ¦Фамилия ------------------------- ¦ ¦ МАРИНА ¦ ¦Имя ------------------------- ¦ ¦ ЛЬВОВНА ¦ ¦Отчество ------------------------- ¦ ¦ "М" ¦ ¦Пол --- (м/ж) ¦ ¦ 10 МАРТА 1961 ¦ ¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ УСТЬ-НЕРА ¦ ¦ город (село, дер., ...) ------------------------------- ¦ ¦ ОЙМЯКОНСКИЙ ¦ ¦ район ------------------------------- ¦ ¦ ЯКУТСКАЯ АССР ¦ ¦ область (край, респ., ...) ------------------------------- ¦ ¦ страна _______________________________ ¦ ¦Данные, действительные в настоящее время (указать только ¦ ¦изменившиеся данные) ¦ ¦ ПЕТРЕНКО ¦ ¦Фамилия ------------------------- ¦ ¦Имя _________________________ ¦ ¦Отчество _________________________ ¦ ¦Пол ___ (м/ж) ¦ ¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ город (село, дер., ...) _______________________________ ¦ ¦ район _______________________________ ¦ ¦ область (край, респ., ...) _______________________________ ¦ ¦ страна _______________________________ ¦ ¦Гражданство __________________________________¦ ¦Адрес постоянного места жительства ¦ ¦ 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, ¦ ¦Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- ¦ ¦регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, ¦ ¦ ------------------------------------------------ ¦ ¦ Д 20, КВ 12 ¦ ¦ ------------------------------------------------ ¦ ¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦ ¦жительства ________________________________________________ ¦ ¦фактический ________________________________________________ ¦ ¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦ ¦ 3-61-90 ¦ ¦Телефоны ------------------------------------------------ ¦ ¦ (домашний и/или рабочий) ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ ПАСПОРТ РОССИИ ¦ ¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦ ¦ (указать название документа: паспорт, ¦ ¦ удостоверение личности и др.) ¦ ¦ 33 99 45060 ¦ ¦Серия, номер ------------- ----- ¦ ¦ 20 ИЮЛЯ 2000 ¦ ¦Дата выдачи "--" --------- ---- года ¦ ¦ 36 ОМ г МОСКВЫ ¦ ¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦ ¦ ________________________________________________ ¦ ------------------------------------------------------------------ Дата заполнения Личная подпись 10 АВГУСТА 2000 ПЕТРЕНКО "--" ------- ---- года застрахованного лица -------- Заполняется страхователем (работодателем). ------------------------------------------------------------------ ¦Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство¦ ¦обязательного пенсионного страхования со страховым номером¦ ¦123-123-123 44 ¦ ¦--- --- --- --, на основании которого сведения о его стаже и¦ ¦заработке представлялись/будут представлены в ПФР. ¦ ¦ --------------------------------------- ¦ ¦ (ненужное зачеркнуть) ¦ ¦ ¦ ¦Наименование должности ДИРЕКТОР Подпись Расшифровка подписи¦ ¦руководителя ГУСЕВ ГУСЕВ В.В. ¦ ¦Дата 10 АВГУСТА 2001 Г. ¦ ------------------------------------------------------------------
Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния. Форма № 17
- Заявление о выдаче лицензии на коллекционирование оружия (патронов), приобретенного ранее для иных целей
- Заявление о выдаче лицензии на коллекционирование оружия, основных частей огнестрельного оружия, патронов к оружию
- Заявление о выдаче разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты
- Заявление о выдаче разрешения (для индивидуального предпринимателя) на осуществление розничной продажи продовольственных и непродовольственных товаров, оптовой продажи продовольственных и непродовольственных товаров, услуг непроизводственного характера, услуг общественного питания, бытовых услуг на территории Химкинского района Московской области