Заявление о выдаче коллективного пропуска для въезда (прохода) в пограничную зону

Приложение N 4 к Административному регламенту (п. 17)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  коллективный  пропуск для  въезда  (прохода)  в  пограничную
зону _____________________________________________________________________,
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область,
край, республика)
куда   организованно  въезжает  (проходит) группа граждан в  количестве ___
человек(а) сроком пребывания до __ ________________ 20__ г.
сроком пребывания до __ ________________ 20__ г.
Цель въезда (прохода) в пограничную зону __________________________________
Дата въезда (прохода) в пограничную зону __ _______________________ 20__ г.
Транспортное средство  1  ____________ ____________________________________
(тип)                  (марка)
______________________________________ ____________________________________
(государственный регистрационный знак)    (идентификационный номер (VIN))

Сведения о старшем группы:
фамилия _________________________ имя _____________________________________
отчество ________________________ дата и место рождения ___________________
(число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
___________________________________________________________________________
Место работы (учебы), службы ______________________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения,
___________________________________________________________________________
организации, учебного заведения, занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________
Место жительства (пребывания) _____________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
___________________________________________________________________________
полный адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(оборотная сторона)

Номер домашнего телефона __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид)
___________ N _______________ выдан _______________________________________
(серия)                                     (наименование органа,
_____________________________________________ __ __________________ ____ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность)     (дата выдачи документа,
удостоверяющего личность)
Дополнительная информация, просьбы  2  ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заявитель _____________ ________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

__ _________________ 20__ г.

Источник - Приказ ФСБ России от 13.11.2012 № 572 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)