Заявление о выдаче копии лицензии (о прекращении действия лицензии, о выдаче дубликата лицензии) на осуществление деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (образец)
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (пункты 28, 29)
Образец
Дата _____________________ ____________________________________ (наименование органа лицензирования) Регистрационный N ________ ЗАЯВЛЕНИЕ --------------------------------------------------------------------------- ¦ --- ¦ ---¦ ¦1. О выдаче копии лицензии ¦ ¦ ¦3. О прекращении действия лицензии ¦ ¦¦ ¦ --- ¦ ---¦ ¦ ---¦ ¦ ¦2. О выдаче дубликата лицензии ¦ ¦¦ ¦ ¦ ---¦ ¦ -----------------------------------+--------------------------------------- (нужное отметить) --------------------------------------------------------------------------------- ¦4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии _____________ ¦ ¦_______________________________________________________________ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Полное наименование юридического лица с ¦ ¦ ¦указанием организационно-правовой ¦ ¦ ¦формы/паспортные данные индивидуального ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------------+ ¦6. Юридический адрес/место регистрации ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя (в т.ч. ¦ ¦ ¦адреса филиалов, представительств, ¦ ¦ ¦обособленных мест) ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------------+ ¦7. ИНН ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------------+ ¦8. В случае выдачи дубликата лицензии - ¦ ¦ ¦реквизиты документа, подтверждающего факт ¦ ¦ ¦уплаты государственной пошлины, либо иные ¦ ¦ ¦сведения, подтверждающие факт уплаты ¦ ¦ ¦государственной пошлины ¦ ¦ ---------------------------------------------+----------------------------------- Приложение на ____ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю. Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) _____________ _________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" __________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 150
Похожие документы
- Заявление о выдаче приложения к лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Зеленоградского административного округа города Москвы в связи с увеличением количества, изменением места нахождения территориально обособленных объектов (для юридического лица)
- Заявление о выдаче приложения к лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Зеленоградского административного округа города Москвы (для юридического лица)
- Заявление о выдаче лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Зеленоградского административного округа города Москвы (для юридического лица)
- Заявление о выдаче частного разрешения на право проведения работ (испытания) на атомном судне
- Заявление о выдаче разрешения на работу для иностранных граждан