Заявление о выдаче копии лицензии (о выдаче дубликата лицензии, о прекращении действия лицензии) по погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте
Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте
(пункты 27, 28)
Дата _______________________ _____________________________________ (наименование органа лицензирования) Регистрационный N __________ _____________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ --------------------------------------------------------------------------- ¦ --- ¦ ---¦ ¦1. О выдаче копии лицензии ¦ ¦ ¦3. О прекращении действия лицензии ¦ ¦¦ ¦ --- ---¦ ---¦ ¦2. О выдаче дубликата лицензии ¦ ¦¦ ¦ ¦ ---¦ ¦ -----------------------------------+--------------------------------------- (нужное отметить)
4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии __________________
____________________________________________________________________
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
6. Местонахождение (адрес) юридического лица (в том числе адреса филиалов, представительств) или место жительства (адрес) физического лица
7. ИНН
8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
Приложение на _____ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ________________ _________________________ "__" ____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 31.01.2014 № 27
- Заявление о выдаче копии судебного акта. Форма № 89
- Заявление о выдаче свидетельства обязательного пенсионного страхования (образец заполнения)
- Заявление о выдаче освобождения при перевозке опасных грузов 7 класса опасности
- Заявление о выдаче освобождения при перевозке опасных грузов 1 - 6, 8, 9 классов опасности
- Заявление о выдаче специальных марок для маркировки табачной продукции, производимой на территории Российской Федерации