Заявление о выдаче ордера на право производства земляных работ на территории городского поселения Красногорск Красногорского муниципального района Московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке производства земляных работ на территории городского поселения Красногорск Красногорского муниципального района Московской области

                           Заместителю главы администрации городского
поселения Красногорск
Филиппову  А.П.

от кого: _______________________________________
(наименование юридического лица
________________________________________________
(индивидуального предпринимателя); ИНН;
________________________________________________
юридический и почтовый адреса; Ф.И.О.
________________________________________________
руководителя; телефон; банковские реквизиты
________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК)
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - для граждан,
почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер на право производства земляных работ ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке, расположенном по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
(местоположение участка)
_________________________________, сроком на ______________________________
с "_____" _______________ 20___ г. по "_____" ________________ 20___ г.
При этом сообщаю:
Наименование подрядной организации ________________________________________
Свидетельство о допуске к работам выдано __________________________________
____________________, N ______________, "_____" __________________ 20___ г.
Ответственным за производство работ приказом N __ от "___" _______ 20___ г.
назначен __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
После      окончания      работ     обязуемся     произвести    необходимые
восстановительные  работы,  выполнить обратную засыпку траншеи (котлована),
уплотнить    грунт    засыпки    до   требуемой   плотности,   восстановить
благоустройство  и  дорожные  покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей
территории, связанные с производством работ.

__________________________ ____________________ ___________________________
(должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)
"____" ______________ 20___ г.

М.П.

Источник - Постановление администрации городского поселения Красногорск Красногорского муниципального района МО от 10.05.2011 № 392