Заявление о выдаче освобождения при перевозке опасных грузов 1 - 6, 8, 9 классов опасности

Приложение N 2 к Административному регламенту Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по предоставлению в установленном порядке эксплуатантам воздушных судов освобождений от выполнения установленных требований,

связанных с перевозкой опасных
грузов воздушным транспортом (п. 16)

Форма

                      Заявление о выдаче освобождения
при перевозке опасных грузов 1 - 6, 8, 9 классов опасности

Руководителю (заместителю руководителя)
Федерального агентства воздушного
транспорта
___________________________

О получении освобождения
на перевозку опасного груза

(наименование эксплуатанта)
В  период  с __ по __ ________ 20__ года --------------------------- по
(наименование заказчика)
контракту  с ---------------------------------------------------- планирует
осуществить  один  (два,  три и т.д.) чартерный(-ных) рейс(-а) по перевозке
(указываются названия городов вылета, транзитных
опасного груза по маршруту ------------------------------------------------
посадок, назначения и их государственная принадлежность)
---------------------------------------------------------------------------
Перевозку  планируется  выполнить  на воздушном судне типа ____________
бортовой       номер      ___________      (резерв      бортовой      номер
_________________________), экипаж  которого  прошел  обучение по программе
перевозки опасных грузов и имеет действующий допуск к данному виду работ.
(указываются обоснование
Перевозка  воздушным  транспортом  обусловлена ------------------------
необходимости перевозки)
------------------------
Рейс будет выполняться авиакомпанией _________________.
Информация к перевозке:

1. Надлежащее отгрузочное наименование: --------
Номер по списку ООН: --------
Класс, категория, группа совместимости: --------
Инструкция по упаковыванию: -------- (ТИ ИКАО)
Количество грузовых мест (упаковок): --------
Масса нетто на одну упаковку: -------- кг
Масса брутто одной упаковки: -------- кг
Всего масса нетто: -------- кг
Всего масса брутто: -------- кг
(---)
Маркировка упаковки  ¦ u ¦ --------
¦ n ¦ --------
(---)
(маркировка обязательно указывается при
выполнении перевозки из Российской Федерации)

(полное наименование грузоотправителя, адрес, тел.,
Грузоотправитель    ---------------------------------------------------
контактная информация)
---------------------------------------------------
___________________________________________________

(полное наименование грузополучателя, адрес, тел.,
Грузополучатель     ---------------------------------------------------
контактная информация)
---------------------------------------------------

Перевозчик-
эксплуатант         ___________________________________________________

Аэропорт            (название,   город  и   государство  принадлежности
отправления         ---------------------------------------------------
аэропорта)
----------

Аэропорт            (название,   город   и  государство  принадлежности
назначения          ---------------------------------------------------
аэропорта)
----------

Аэропорт(ы)         (название,  город   и   государство  принадлежности
транзита            ---------------------------------------------------
аэропорта)
----------

Заказчик  гарантирует  неизменность  характеристик  вещества  во  время
полета  и  то,  что  вся  упаковка  соответствует  требованиям  Технических
инструкций  по  безопасной  перевозке  опасных  грузов  по воздуху, издание
____________  гг.  Транспортируемый  груз сопровождают специалисты по _____
(при необходимости).
При  осуществлении перевозки будут выполнены соответствующие требования
Федеральных авиационных правил "Правила перевозки опасных грузов воздушными
судами  гражданской  авиации"  (утверждены  приказом  Минтранса России от 5
сентября  2008  г.  N  141)  и  действующего  документа  ИКАО  "Технические
инструкции   по  безопасной  перевозке опасных грузов по воздуху" (Doc 9284
AN/905).
Ответственность   за  безопасность  полетов,  все  виды  страховок  при
перевозке опасных грузов авиакомпания берет на себя.
В  связи  с изложенным прошу Вас выдать авиакомпании __________________
освобождение  от  действия  положений  Технических инструкций по безопасной
перевозке опасных грузов по воздуху, издание ____________ гг. на выполнение
указанной(-ых) перевозки(-ок) на период с __ по __ ___________ 20__ года.
(В  случае, если заявитель полагает целесообразным, может дополнительно
указываться иная необходимая информация).

(Ф.И.О. и подпись уполномоченного должностного лица перевозчика)

Источник - Приказ Минтранса России от 13.02.2013 № 39