Заявление о выдаче освобождения при перевозке опасных грузов 7 класса опасности

Приложение N 3 к Административному регламенту Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по предоставлению в установленном порядке эксплуатантам воздушных судов освобождений от выполнения установленных требований,

связанных с перевозкой опасных
грузов воздушным транспортом (п. 16)

Форма

                      Заявление о выдаче освобождения
при перевозке опасных грузов 7 класса опасности

Руководителю (заместителю руководителя)
Федерального агентства воздушного
транспорта
___________________________

О выдаче освобождения
при перевозке опасного груза

(наименование эксплуатанта)
В  период с __ по __ ________ 20__ года --------------------------- по
(наименование заказчика)
контракту  с ---------------------------------------------------- планирует
осуществить  один  (два,  три и т.д.) чартерный(-ных) рейс(-а) по перевозке
(указываются     названия   городов     вылета,
опасного груза по маршруту: -----------------------------------------------
транзитных посадок, назначения и их государственная принадлежность)
---------------------------------------------------------------------------
Перевозку  планируется  выполнить  на воздушном судне типа ____________
бортовой номер ___________ (резерв бортовой номер _______________________),
экипаж  которого  прошел  обучение по программе перевозки опасных грузов  и
имеет действующий допуск к данному виду работ.
(указывается обоснование
Перевозка  воздушным  транспортом  обусловлена ------------------------
необходимости перевозки)
------------------------ __________________________________________________
Перевозка  выполняется  в соответствии со (специальными требованиями на
перевозку воздушным транспортом N ... или специальными условиями N ...)

Рейс будет выполняться авиакомпанией ________________.
Информация к перевозке:
Надлежащее отгрузочное наименование                                --------
Номер по списку ООН                                                --------
Класс                                                              --------
Количество упаковочных комплектов, шт.                             --------
Инструкция по упаковыванию                                         --------
Индекс безопасности по критичности на упаковку, не более           --------
Транспортный индекс на упаковку, не более
Суммарный индекс безопасности по критичности, не более             --------
Суммарный транспортный индекс, не более                            --------
Масса нетто на один упаковочный комплект ------, кг, не более
Масса одного загруженного упаковочного комплекта ------, кг,       --------
не более
Всего масса брутто ------, кг, не более
Номер(а) сертификата(ов) на конструкцию и перевозку упаковки

(полное наименование грузоотправителя, адрес, тел.,
Грузоотправитель    ---------------------------------------------------
контактная информация)
---------------------------------------------------

(полное наименование грузополучателя, адрес, тел.,
Грузополучатель     ---------------------------------------------------
контактная информация)
---------------------------------------------------

Перевозчик-
эксплуатант         ___________________________________________________

Аэропорт            (название и государство принадлежности аэропорта)
отправления         ---------------------------------------------------

Аэропорт            (название и государство принадлежности аэропорта)
назначения          ---------------------------------------------------

Аэропорт(ы)         (название,  город   и   государство  принадлежности
транзита:           ---------------------------------------------------
аэропорта)
----------

Заказчик  гарантирует  неизменность  характеристик  вещества  во  время
полета  и  то,  что  вся  упаковка  соответствует  требованиям  Технических
инструкций  по  безопасной  перевозке  опасных  грузов  по воздуху, издание
____________  гг.  Транспортируемый  груз  сопровождают специалисты _______
(при необходимости).
При  осуществлении перевозки будут выполнены соответствующие требования
Федеральных авиационных правил "Правила перевозки опасных грузов воздушными
судами  гражданской  авиации"  (утверждены  приказом  Минтранса России от 5
сентября  2008  г.  N  141)  и  действующего  документа  ИКАО  "Технические
инструкции  по  безопасной  перевозке  опасных грузов по воздуху" (Doc 9284
AN/905).
Ответственность   за  безопасность  полетов,  все  виды  страховок  при
перевозке опасных грузов авиакомпания берет на себя.
В  связи  с  изложенным прошу Вас выдать авиакомпании _________________
освобождение  от  действия  положений  Технических инструкций по безопасной
перевозке опасных грузов по воздуху, издание ____________ гг. на выполнение
указанной(-ых) перевозки(-ок) на период с __ по __ ___________ 20__ года.
(В  случае, если заявитель полагает целесообразным, может дополнительно
указываться иная необходимая информация).

(Ф.И.О. и подпись уполномоченного должностного лица перевозчика)

Источник - Приказ Минтранса России от 13.02.2013 № 39