Заявление о выдаче приложения к лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Зеленоградского административного округа города Москвы (для юридического лица)

Приложение 2 к Регламенту подготовки и выдачи согласований заявлений о выдаче лицензий на розничную продажу алкогольной продукции и (или) приложений к лицензии по форме, установленной Правительством Москвы

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N ____
О ВЫДАЧЕ ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ
(для юридического лица)

Заявитель ________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма
__________________________________________________________________
юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:
серия ________ N ____________ от ________ выдано _________________
__________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица _______________________________
__________________________________________________________________
(юридический адрес)
Состоит на налоговом учете в ________________, ИНН _______________
Заявитель в лице _________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит   выдать   лицензию   на   осуществление  розничной продажи
алкогольной продукции.
Виды работ (услуг) _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на объекте _______________________, телефон _____________________,
по адресу ________________________________________________________
Административный округ ___________________, район ________________
Руководитель объекта _____________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Занимаемая площадь: общая ________________ кв. м, производственная
(торговая) _________________________________________________ кв. м
Принадлежность занимаемых площадей _______________________________
(собственная, арендованная)
Арендодатель _____________________________________________________
С порядком   лицензирования,    а    также    с  лицензионными
требованиями  и условиями, установленными законодательными и иными
нормативными  правовыми  актами  Российской  Федерации  и   города
Москвы,   соблюдение   которых   обязательно   при   осуществлении
указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

_________________  _________________  ____________________________
(должность)         (подпись)                (Ф.И.О.)
____________________________
(дата)

М.П.

СОГЛАСОВАНО

___________________________________________
(должность лица, с которым согласован
документ, включая наименование организации)
___________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
___________________________________________  N ___________________
(дата согласования)               от __________________
М.П.

Источник - Распоряжение префекта Зеленоградского АО г. Москвы от 16.03.2007 № 234-РП