Заявление о выдаче разрешения Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров (рекомендованный образец)
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 1 к Административному регламенту (пункты 9.1, 9.2, 17.1, 19.1.1, 19.1.3, 19.3.6, 19.3.7, 20.1), утвержденному Приказом ФСКН России от 02.11.2011 N 470 (в ред. Приказа ФСКН России от 01.07.2013 N 382)
Рекомендованный образец
________________________________________ (наименование структурного подразделения ________________________________________ департамента ФСКН России) ЗАЯВЛЕНИЕ 1 Прошу _________________________________________________________________ (указывается соответственно: выдать разрешение; переоформить разрешение дата, N; выдать дубликат разрешения дата, N) ФСКН России на право _______________________________ наркотических средств, (ввоза/вывоза) психотропных веществ или их прекурсоров. --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1 ¦Цель ____________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (ввоза/вывоза) ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦ 2 ¦Страна ¦из которой будет осуществляться ввоз в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российскую Федерацию ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦в которую будет осуществляться вывоз из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦ +---+-----------+----------------------------------------+----------------+ ¦ 3 ¦Наименование и адрес местонахождения заявителя,¦ ¦ ¦ ¦осуществляющего ввоз (вывоз), ИНН, ОГРН¦ ¦ ¦ ¦(рекомендуется в том числе указывать почтовый¦ ¦ ¦ ¦индекс, контактный телефон, номер факса, адрес¦ ¦ ¦ ¦электронной почты) ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦ 4 ¦Наименование и адрес местонахождения грузополучателя¦ ¦ ¦ ¦(рекомендуется в том числе указывать почтовый¦ ¦ ¦ ¦индекс, контактный телефон, номер факса) ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦ 5 ¦Наименование и адрес местонахождения импортера ¦ ¦ ¦ ¦(в случае осуществления вывоза) (рекомендуется в том¦ ¦ ¦ ¦числе указывать контактный телефон, номер факса) ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦ 6 ¦Название __________________________________________,¦ ¦ ¦ ¦ (наркотического средства/психотропного ¦ ¦ ¦ ¦ вещества/прекурсора) ¦ ¦ ¦ ¦указанное в списке _________________________ Перечня¦ ¦ ¦ ¦ (I/II/III/IV) ¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств, психотропных веществ и их¦ ¦ ¦ ¦прекурсоров, утвержденного Постановлением¦ ¦ ¦ ¦Правительства Российской Федерации от 30 июня¦ ¦ ¦ ¦1998 г. N 681 ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦ 7 ¦Название, под которым выпускается наркотическое ¦ ¦ ¦ ¦средство/психотропное вещество/прекурсор ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦ 8 ¦Международное непатентованное название ¦ ¦ ¦ ¦___________________________________________________,¦ ¦ ¦ ¦ (указывается соответственно: наркотического ¦ ¦ ¦ ¦ средства/психотропного вещества) ¦ ¦ ¦ ¦если такое имеется ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦ 9 ¦Первое название, под которым было выпущено ¦ ¦ ¦ ¦наркотическое средство/психотропное вещество ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦10 ¦Лекарственная форма наркотического средства/ ¦ ¦ ¦ ¦психотропного вещества/прекурсора, если они ¦ ¦ ¦ ¦являются лекарственными средствами ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦11 ¦Количество наркотического средства/психотропного ¦ ¦ ¦ ¦вещества/прекурсора в конкретной партии ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦12 ¦Сроки ______________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (ввоза/вывоза) ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦13 ¦Вид транспорта, который предполагается использовать ¦ ¦ ¦ ¦для ________________, или способ отправки ¦ ¦ ¦ ¦ (ввоза/вывоза) ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦14 ¦Предполагаемое место и время пересечения¦ ¦ ¦ ¦государственной границы Российской Федерации или¦(указать пункт ¦ ¦ ¦таможенной границы Таможенного союза конкретной¦пропуска или ¦ ¦ ¦партией наркотического средства/психотропного¦таможню/ ¦ ¦ ¦вещества/прекурсора ¦таможенный пост ¦ ¦ ¦ ¦соответственно) ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦15 ¦Наименование и адрес местонахождения производителя ¦ ¦ ¦ ¦наркотического средства/психотропного вещества/ ¦ ¦ ¦ ¦прекурсора ¦ ¦ +---+----------------------------------------------------+----------------+ ¦16 ¦Реквизиты лицензии на оборот наркотических средств,¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ и их прекурсоров,¦ ¦ ¦ ¦культивирование наркосодержащих растений (номер¦ ¦ ¦ ¦лицензии, дата ее выдачи, приложения к лицензии) ¦ ¦ ----+----------------------------------------------------+----------------- Разрешение прошу ______________________________________________________ (направить по почте (почтовый индекс и адрес); вручить ___________________________________________________________________________ моему представителю) Приложение: 1. ________________________________________________________ 2. ________________________________________________________ 3. _________________________________________________ и т.д. Всего на ______ листах. __________________________________________ _________ ______________________ (должность руководителя юридического лица) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. "__" _________________ 201_ г.
1 Заявление и соответствующие документы направляются (представляются) раздельно для наркотических средств, психотропных веществ либо для их прекурсоров.
Источник - Приказ ФСКН России от 02.11.2011 № 470 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о выдаче (замене, выдаче дубликата) личной карточки охранника
- Заявление о выдаче (продлении срока действия) лицензии, выдачи дубликата (копии) лицензии на осуществление частной охранной деятельности
- Заявление о выдаче дубликата лицензии на частную детективную (сыскную) деятельность и (или) удостоверения частного детектива
- Заявление о выдаче (продлении срока действия) лицензии на осуществление частной детективной (сыскной) деятельности
- Заявление о выдаче разрешения на ввод искусственно созданного земельного участка в эксплуатацию