Заявление о выдаче разрешения на строительство, капитальный ремонт, реконструкцию объектов капитального строительства на территории Чеховского муниципального района Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства на территории Чеховского муниципального района Московской области

              Главе Чеховского муниципального района Московской области
от кого: ____________________________________________________
(наименование юридического лица - застройщика,
_____________________________________________________________
планирующего осуществлять строительство, капитальный
_____________________________________________________________
ремонт или реконструкцию; ИНН; юридический и почтовый адреса;
_____________________________________________________________
ФИО руководителя; телефон;
_____________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
_____________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

Прошу    выдать    разрешение   на    строительство/капитальный ремонт/
реконструкцию (нужное подчеркнуть) ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сроком на __________________ месяца(ев).
Строительство  (реконструкция, капитальный ремонт) будет осуществляться
на основании ________________________ от "___" _____________ г. N _________
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено ________________________________
(наименование документа)
________________________ от "___" ___________________ г. N ________________
Проектная документация на строительство объекта разработана ___________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
__________________________________________________________________________,
ФИО руководителя, номер телефона)
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "___" _____________ г. N ________, и согласована в установленном порядке
с    заинтересованными    организациями    и    органами    архитектуры   и
градостроительства:
- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ___
от "____" _______________ г.;
- схема планировочной организации земельного участка согласована ______
______________________________ за N ___________ от "____" ______________ г.
(наименование организации)
Проектно-сметная документация утверждена ______________________________
______________________________ за N ___________ от "____" ______________ г.
Дополнительно информируем:
Финансирование   строительства  (реконструкции,  капитального  ремонта)
застройщиком будет осуществляться _________________________________________
(источник финансирования)
Работы   будут   производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в
соответствии с договором от "____" _____________ 20 ____ г. N _____________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН,
___________________________________________________________________________
юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _______________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "____" __________________ г. N __________________
Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ______ 20__ г.
N ________________ будет осуществляться ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
ФИО руководителя, номер телефона)
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _______________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
N _________________ от "___" ____________________ г.
Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем
заявлении  сведениями,  незамедлительно сообщать в администрацию Чеховского
муниципального района Московской области.

_______________________________________ ___________________ _______________
(должность)                    (подпись)           (ФИО)
"____" _________________ 20___ г.
М.П.

Источник - Постановление главы Чеховского муниципального района МО от 12.04.2011 № 284/20-2