Заявление о выдаче свидетельства на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3 к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями Российской Федерации либо представительствами МИДа России, находящимися в пределах приграничной
территории, в том числе в пунктах
пропуска через Государственную границу
Российской Федерации, временного
документа, удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации
и дающего ему право на въезд
(возвращение) в Российскую Федерацию,
утвержденному приказом МИД России
от 28.06.2012 N 10304
Заявление о выдаче свидетельства на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию ___________________________________________________________________________ (наименование загранучреждения или представительства) 1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________ Место ____________________________________________________________ для фотографии 2. Год, число, месяц рождения: ____________________________________________ 3. Пол: ___________ 4. Место рождения: ________________________________________________________ республика, край, область, населенный пункт 5. Гражданство: ___________________________________________________________ 6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в России __________________________________ индекс, республика, край, область, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон 7. Адрес фактического проживания в России: ________________________________ республика, край, область, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон 8. Последнее место работы в России: _______________________________________ ___________________________________________________________________________ должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия, учреждения, организации 9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя за пределами территории Российской Федерации, утраченном заявителем (при их наличии): серия _______ номер _______ выдан "__" _________ 20__ года ___________________________________________________________________________ указать, кем выдан 10. Обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего личность заявителя за пределами территории Российской Федерации: ___________________ ___________________________________________________________________________ 11. Сведения о детях (находящихся в стране пребывания вместе с заявителем), внесенные в утраченный основной документ, удостоверяющий личность заявителя за пределами территории Российской Федерации: ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения 12. Сведения об имеющихся у заявителя документах: _________________________ ___________________________________________________________________________ наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан (оборотная сторона) 13. Сведения о месте жительства (пребывания) родственников или знакомых в России: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон 14. Дата выезда из России: "__" _________ 20__ года 15. Цель поездки: _________________________________________________________ туризм, командировка, частная 16. Адрес места жительства в стране пребывания: ___________________________ адрес и телефон 17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "__" _______ 20__ года 18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и маршрут следования: _______________________________________________________________ Сведения о законном представителе: ---------------------------------- 19. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________ 20. Год, число, месяц рождения: ____________________ 21. Пол: _____________ 22. Место рождения: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ республика, край, область, населенный пункт 23. Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________ индекс, республика, край, область, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон 24. Гражданство: _______________________________ 25. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность законного представителя: серия _______ номер ___________ выдан "__" _____________ 20__ года ___________________________________________________________________________ указать, кем выдан Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН Подпись заявителя/законного представителя ______ Дата: "__" ___ 20__ года Дата приема документов: "__" ________ 20__ года М.П. Регистрационный номер: _____________________________________ Должностное лицо, принявшее заявление: ____________________________________ должность, Ф.И.О., подпись Должностное лицо, принявшее решение о выдаче свидетельства: ______________________________ должность, Ф.И.О., подпись и дата Выдано свидетельство: серии ___________ номер __________ Дата выдачи "__" _______ 20__ года Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: "__" _____ 20__ года Должностное лицо, выдавшее свидетельство/уведомление об отказе в выдаче свидетельства (ненужное зачеркнуть) ___________________________________ должность, Ф.И.О., подпись, дата Лицо, получившее свидетельство/ уведомление об отказе в выдаче свидетельства (ненужное зачеркнуть) ___________________________________ Ф.И.О., подпись, дата
Источник - Приказ МИД России от 28.06.2012 № 10304
Похожие документы
- Заявление о выдаче разрешения на неоднократное пересечение государственной границы Российской Федерации российскими рыбопромысловыми судами, осуществляющими промысел водных биологических ресурсов во внутренних морских водах, в территориальном море, исключительной экономической зоне и (или) на континентальном шельфе Российской Федерации
- Заявление о выдаче аттестата института профессиональных бухгалтеров и аудиторов России на новый срок
- Заявление о выдаче разрешения с целью вывоза из Российской Федерации гражданского (наградного) оружия и патронов к нему
- Заявление о выдаче разрешения с целью ввоза в Российскую Федерацию наградного оружия и патронов к нему
- Заявление о выдаче (продлении) разрешения на хранение и ношение служебного оружия и патронов к нему