Заявление о выплате членам семьи военнослужащего страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с его гибелью (смертью)

Приложение N 6 к Порядку (пп. 12, 14) организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы

                                       Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________,
проживающего по адресу: ____________
____________________________________
____________________________________
паспорт серия ______ N _____________
выдан ______________________________
(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы  по
обязательному  государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих
в связи с гибелью (смертью) моего(ей) _____________________________________
(указывается
___________________________________________________________________________
степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указывается наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
БИК банка, номер лицевого счета заявителя)  1

В  соответствии  с п. 3 ст. 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N
52-ФЗ я, _____________________________, отказываюсь от получения  страховых
(фамилия, инициалы заявителя)
сумм  по  обязательному  государственному  страхованию,  причитающихся  мне
согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской
Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

"__" ______________ ____ г.

Подпись заявителя _______________________

Подпись _________________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
___________________________________________________________________________
лица воинской части (военного комиссариата))

М.П.

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи  2  :
супруг(а) ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Примечания: 1. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

2. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).

3. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указывается дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 26.04.2013 № 325