Заявление о выплате единовременного пособия по случаю увольнения с военной службы в связи с признанием не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы (рекомендуемый образец)

Приложение N 3 к Порядку (пп. 14, 17)

Рекомендуемый образец

                                    Руководителю __________________________
(наименование организации)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________,
проживающего по адресу: _______________
_______________________________________
_______________________________________
паспорт серия ___________ N ___________
выдан _________________________________
(кем и когда выдан)
_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного  пособия  по
случаю увольнения с военной службы в связи с признанием меня ВВК не  годным
к военной   службе   вследствие   увечья   (ранения,   травмы,   контузии),
заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы: _______
___________________________________________________________________________
(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:
___________________________________________________________________________
"военная травма" или "заболевание, радиационно обусловленное, получено при
___________________________________________________________________________
исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на
___________________________________________________________________________
Чернобыльской АЭС", либо "заболевание, радиационно обусловленное,
___________________________________________________________________________
получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с
___________________________________________________________________________
непосредственным участием в действиях подразделений особого риска")
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указывается наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
БИК банка, номер лицевого счета заявителя)  1

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________

"__" _________ ____ г.

Подпись заявителя _______________________________

Подпись _____________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
М.П.

___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного лица
___________________________________________________________________________
воинской части (военного комиссариата, отдела военного комиссариата))

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 06.05.2012 № 1100