Заявление о выплате оклада по воинскому званию (рекомендуемая форма)

Приложение N 1 к Инструкции (п. 5)

Рекомендуемая форма заявления

                                     В ____________________________________
(территориальный орган безопасности,
______________________________________
назначающий выплату оклада
______________________________________
по воинскому званию)
от ___________________________________
(фамилия,
_____________________________________,
имя, отчество)
проживающего по адресу:
______________________________________
(с указанием района)
______________________________________
телефон N ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате оклада по воинскому званию

В соответствии с пунктом 4 статьи 23 Федерального закона от 27 мая 1998
г.  N  76-ФЗ  "О статусе военнослужащих"  прошу ежемесячно  выплачивать мне
оклад по воинскому званию в течение одного года.
О себе сообщаю следующее:
1. Уволен с военной службы по _________________________________________
(основание и дата увольнения)
2. Последнее место военной службы _____________________________________
(наименование органа безопасности)
3. Исключен из списков личного состава ________________________________
(число, месяц, год)
4. Общая продолжительность военной службы в льготном исчислении на день
исключения  из  списков  личного состава органа безопасности составляет ___
лет (года).
5. Выплату прошу производить путем (ненужное зачеркнуть):
- перечисления на банковский счет N _______________________________________
(номер банковского счета, наименование
___________________________________________________________________________
и реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
- перевода через организации федеральной почтовой связи по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
6.  С  условиями выплаты оклада по воинскому званию ознакомлен(а).  При
наступлении  обстоятельств, влияющих на выплату оклада по воинскому званию,
обязуюсь   письменно   сообщить   об   этом   в  пенсионное  подразделение,
осуществляющее выплату оклада по воинскому званию.

Подпись заявителя ________________

__ ____________ 20__ г.

Отметка территориального органа безопасности

Заявление принято __ ___________ 20__ г.

Предъявлен паспорт серии ___ N _____________,
выданный ____________________________________

Подпись должностного лица __________ ____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)

__ ______________ 20__ г.

Источник - Приказ ФСБ России от 29.11.2012 № 599