Заявление о выплате страхового возмещения, связанного с нарушением безопасности движения на железной дороге
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 5 к Методическим рекомендациям о порядке взаимодействия ОАО "РЖД" со страховыми компаниями при наступлении страховых случаев, предусмотренных договорами страхования имущества ОАО "РЖД"
В СК ОАО "Страховое общество ЖАСО" В СК ОАО "СОГАЗ" от ОАО "РЖД" ____________________________________________________________ (наименование организации, Ф.И.О. руководителя - для юридических лиц) Заявление о выплате страхового возмещения "___" _____ 200_ г. в результате _________________________________ __________________________________________________________________ (указать конкретно, какое событие произошло) __________________________________________________________________ повреждено (утрачено) следующее имущество: _______________________ __________________________________________________________________ (указать наименование и номера средств ж/д транспорта) указанное имущество находится в собственности ____________________ __________________________________________________________________ (указать право собственности, инвентарный номер) Указанное выше событие произошло _____________________________ __________________________________________________________________ (указать адрес и место произошедшего события) при следующих обстоятельствах: ___________________________________ __________________________________________________________________ (изложить в краткой форме, что известно о произошедшем событии) О случившемся сообщено в: ____________________________________ (наименование компетентной организации: ОВД, УГПС, МЧС и т.д.) __________________________________________________________________ (указать адрес и телефон компетентной организации, куда было сообщено о произошедшем событии) Лицом, виновным в произошедшем, признано _____________________ __________________________________________________________________ (если установлена виновная организация, то указать полное наименование, адрес, телефон и др.) В соответствии с условиями договора страхования от "___" _____ 200_ г. N ___ прошу выплатить страховое возмещение в размере _________ (__________________) руб. по следующим реквизитам ______ __________________________________________________________________ (указать реквизиты расчетного счета страхователя/выгодоприобретателя) Вышеуказанное имущество в другой страховой организации застраховано/не застраховано _____________________________________ (при положительном ответе указать __________________________________________________________________ страховую организацию, в которой застраховано названное в заявлении имущество, адрес, тел.) К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: ______ __________________________________________________________________ Подпись руководителя Исполнитель Тел./факс для отправки копии страховых актов
Источник - Методические рекомендации ОАО "РЖД" от 26.04.2006 № ФА-3738
Похожие документы
- Заявление о выплате единовременного пособия гражданам, получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)
- Заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)
- Заявление о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) военнослужащего сотрудника) МВД России
- Заявление о выплате страховой суммы в связи со страховым событием
- Заявление о выплате страхового обеспечения работнику налоговых органов в случае получения в связи с осуществлением им служебной деятельности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения