Заявление о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащего, (гражданина, призванного на военные сборы), в связи со страховым случаем
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 7 к Порядку (п. 12) организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы
Руководителю ____________________________________ (наименование страховой организации) от _________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________, проживающего по адресу: ____________ ____________________________________ ____________________________________ паспорт серия ______ N _____________ выдан ______________________________ (кем и когда выдан) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в связи с ___________________________________________________________________________ (указывается причина обращения (страховой случай) ___________________________________________________________________________ в соответствии с п. 4 Федерального закона N 52-ФЗ) Ранее страховую сумму получал _________________ (да или нет) Выплату прошу произвести через ________________________________________ (указывается наименование отделения ___________________________________________________________________________ (филиала) банка на территории Российской Федерации, ___________________________________________________________________________ БИК банка, номер лицевого счета заявителя) 1 В соответствии с п. 3 ст. 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ________________________________________, отказываюсь от получения (фамилия, инициалы заявителя) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ "__" _______________ ____ г. Подпись заявителя ____________________ Подпись ______________________________ удостоверяю. (фамилия, инициалы заявителя) ___________________________________________________________________________ (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного ___________________________________________________________________________ лица воинской части (военного комиссариата)) М.П.
1 Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата страховой суммы не производится.
Источник - Приказ Министра обороны РФ от 26.04.2013 № 325
Похожие документы
- Заявление о выплате членам семьи военнослужащего страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с его гибелью (смертью)
- Заявление о внесении записи об изменении (изменениях) имени (имен) и/или адреса (адресов). Типовой международный бланк № 3
- Заявление о выплате оклада по воинскому званию (рекомендуемая форма)
- Заявление о выплате компенсации части родительской платы за содержание ребенка в дошкольном образовательном учреждении городского округа Дзержинский Московской области
- Заявление о выплате единовременного пособия по случаю увольнения с военной службы в связи с признанием не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы (рекомендуемый образец)