Заявление о выходе из гражданства Российской Федерации лица, проживающего на территории иностранного государства
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 5 к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации (в ред. Указов Президента РФ от 31.12.2003 N 1545, от 07.12.2012 N 1608, от 28.12.2013 N 964)
_________________________________________________ (наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации) Регистрационный номер _______________________________ (заполняется должностным лицом) ------------- ¦ Место ¦ ¦ для ¦ ¦фотографии ¦ ¦ 1 ¦ М.П. 2 ¦ ¦ ------------- ЗАЯВЛЕНИЕ 3 Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в упрощенном порядке. Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ---------------------------------------------------------------------- ¦Одновременно со мной прошу+------------------------------------+ ¦разрешить выход из гражданства+------------------------------------+ ¦Российской Федерации моим+------------------------------------+ ¦несовершеннолетним детям (сын,+------------------------------------+ ¦дочь, фамилия, имя, отчество,+------------------------------------+ ¦дата и место рождения,+------------------------------------+ ¦гражданство) ¦ ¦ +-------------------------------+------------------------------------+ ¦Сведения о другом родителе+------------------------------------+ ¦указанных детей (фамилия, имя,+------------------------------------+ ¦отчество, место жительства,+------------------------------------+ ¦гражданство, если имеет¦ ¦ ¦гражданство Российской¦ ¦ ¦Федерации, то указать,¦ ¦ ¦сохраняет ли его) ¦ ¦ --------------------------------+------------------------------------- Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________ (в случае изменения фамилии, имени, ______________________________________________________________________ отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, ______________________________________________________________________ причину и дату изменения) 2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Пол _______________________________________________________________ (мужской, женский) 4. Семейное положение ________________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), ______________________________________________________________________ разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 5. Национальность ____________________________________________________ (указывается по желанию) 6. Вероисповедание ___________________________________________________ (указывается по желанию) 7. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки ___________________________________________ (наименование образовательной организации, __________________________________________________________________ где и когда окончена, номер диплома, дата и место выдачи) 8. Ученая степень, ученое звание _____________________________________ (номер диплома, дата ______________________________________________________________________ и место выдачи) 9. Трудовая деятельность за последние пять лет ---------------------------------------------------------------------- ¦ Дата (месяц и год) ¦ Место работы и должность ¦ Адрес места ¦ +----------------------+ ¦ работы ¦ ¦ приема ¦увольнения ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+---------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+---------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+---------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+-----------+---------------------------+------------------ 10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации _________________ (да, нет) 11. Отношение к воинской обязанности _________________________________ (военнообязанный, ______________________________________________________________________ невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание) 12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу ______________________________ (да, нет) Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда _______________________________ (да, нет) 13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства) ___________________________________________________ (если да, указать, какое, когда ______________________________________________________________________ и на каком основании приобретено, документ, его номер, дату ______________________________________________________________________ и место выдачи; при отсутствии иного гражданства - подтверждение ______________________________________________________________________ возможности его приобретения) 14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно ______________ ______________________________________________________________________ (если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы, ______________________________________________________________________ когда, куда и по какому документу выехали из России) 15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской Федерации (в соответствии с представленным документом) _______________ ______________________________________________________________________ 16. Адрес места жительства, телефон __________________________________ ______________________________________________________________________ 17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации ____________________________________________________________ (вид, серия, номер, кем и когда выдан) Вместе с заявлением представляю следующие документы ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене. Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. _______________________ ___________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя) ------------------------------------------------------------------ ¦ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании¦ ¦ (дата) ¦ ¦______________________ Федерального закона "О гражданстве¦ ¦(статья, часть, пункт) ¦ ¦Российской Федерации". ¦ ¦ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых¦ ¦документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,¦ ¦подлинность подписи заявителя подтверждаю 4 . ¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы должностного лица ¦ ¦ дипломатического представительства ¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ или консульского учреждения Российской Федерации) ¦ ¦ ¦ ¦ ___________________________ ¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦ ¦ ¦ ¦ М.П. 5 ¦ ------------------------------------------------------------------
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
2 Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
5 Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
Источник - Указ Президента РФ от 14.11.2002 № 1325 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о выходе из гражданства Российской Федерации лица, проживающего на территории Российской Федерации
- Заявление о выходе из членов кредитного потребительского кооператива
- Заявление о выходе из членов садоводческого сельскохозяйственного потребительского кооператива
- Заявление о выплате социального пособия на погребение несовершеннолетнего
- Заявление о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащего, (гражданина, призванного на военные сборы), в связи со страховым случаем