Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов, заполненное при отсутствии межрегионального зачета. Форма № 22-ФСС РФ (образец заполнения)
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 4 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н
Форма 22-ФСС РФ
Филиала N 15 Руководителю ------------------------ ГУ МРО ФСС РФ Кравцовой В.И. ------------------------------------- (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов ГБУ "Досуговый центр "Орленок" Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------, (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) регистрационный номер в органе контроля 1023567719 за уплатой страховых взносов ----------------------------------, 10232 код подчиненности ----------------------------------, 7722645981 ИНН ----------------------------------, 772201001 КПП ----------------------------------, адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства 107113, г. Москва, индивидуального предпринимателя, ул. Саратовская, д. 22 физического лица ----------------------------------, в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести: --- ¦V¦ - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов ¦ --- ¦ (нужное ¦ отметить --- ¦ знаком "V") ¦ ¦ - межрегиональный зачет сумм страховых взносов ¦ --- в следующих размерах: (в рублях и копейках)
Наименование показателя На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Страховые взносы
10 230,00
Пени
560,12
Штрафы
5000,00
в счет уплаты: (в рублях и копейках)
Наименование показателя На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Страховые взносы
15 790,12
Пени
0,00
Штрафы
0,00
Уточнение наименования платежа 1 _________________________________ Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения Фонда социального страхования Российской Федерации), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете 2 _________________________________ ИНН администратора доходов бюджета 2 _________________________________ КПП администратора доходов бюджета 2 _________________________________ Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов 2 _________________________________ ИНН органа Федерального казначейства 2 _________________________________ КПП органа Федерального казначейства 2 _________________________________ Наименование банка 2 _________________________________ БИК 2 _________________________________ Расчетный счет 2 _________________________________ Код бюджетной классификации 2 _________________________________ Код ОКАТО 2 _________________________________ Директор Тихонов Тихонов И.О. 8 (495) 765 43 20 ----------------------------------- -------- ------------ ----------------- (должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (контактный (обособленного подразделения)) 3 телефон) Свиридов Свиридов С.М. 8 (495) 765 43 21 Главный бухгалтер ---------- --------------------- ----------------- (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон) 22 мая 2014 г. от ---------------- (дата) Место печати плательщика страховых взносов Законный или уполномоченный представитель плательщика Аверинцев Аверинцев К.С. 22 мая 2014 г. страховых взносов ----------- -------------------- -------------- (подпись) (Ф.И.О.) (дата) Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя паспорт гражданина РФ 45 03 354685, выдан плательщика страховых взносов --------------------------------------------- 10.12.2007 Отделением по району "Новогиреево" ОУФМС России по г. Москве в --------------------------------------------------------------------------- ВАО, код подразделения 770-054 --------------------------------------------------------------------------- Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых доверенность N 22, выданная ГБУ "Досуговый центр "Орленок" взносов ------------------------------------------------------------------- 20 мая 2014 г. --------------------------------------------------------------------------- ___________________________________________________________________________
1 Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнения назначения платежа.
2 Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
3 Заполняется руководителем учреждения (обособленного подразделения).
Похожие документы
- Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов, заполненное при отсутствии межрегионального зачета. Форма № 22-ПФР (образец заполнения)
- Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов, заполненное при отсутствии межрегионального зачета. Форма № 22-ФСС РФ (образец заполнения). Вариант 2
- Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов, заполненное при отсутствии межрегионального зачета. Форма № 22-ПФР (образец заполнения). Вариант 2
- Заявление о зачете сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов. Форма № 22дсо-ПФР
- Заявление о зачислении ребенка в образовательное муниципальное учреждение дошкольного образования городского округа Дубна Московской области