Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов, заполненное при отсутствии межрегионального зачета. Форма № 22-ПФР (образец заполнения)

Приложение N 3 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н

Форма 22-ПФР

                                                   Главного управления N 7
Руководителю ------------------------

Отделения ПФР по г. Москве и
Московской области Кузнецову И.И.
-------------------------------------
(должность руководителя (заместителя
руководителя) органа контроля за
уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней и штрафов

ГБУ "Досуговый центр "Орленок"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля 087-407-123456
за уплатой страховых взносов            ----------------------------------,
7718123456
ИНН                                     ----------------------------------,
771801001
КПП                                     ----------------------------------,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства            107113, г. Москва, ул. Шумкина,
индивидуального предпринимателя,        д. 30
физического лица                        ----------------------------------,
в  соответствии  со  статьей  26  Федерального  закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного  медицинского  страхования"  (далее - Федеральный закон от 24
июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести:
---
¦V¦ - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов      ¦
---                                                        ¦   (нужное
¦   отметить
---                                                        ¦  знаком "V")
¦ ¦ - межрегиональный зачет сумм страховых взносов         ¦
---

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя В Пенсионный фонд Российской Федерации В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования всего в том числе на страховую часть трудовой пенсии на накопительную часть трудовой пенсии по дополнительным тарифам ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

Страховые взносы

15 600,00 12 000,00 3600,00 0,00 0,00 14 000,00 0,00

Пени

1950,30 1520,25 430,05 0,00 0,00 340,15 0,00

Штрафы

5600,00

1100,00 0,00

в счет уплаты:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя В Пенсионный фонд Российской Федерации В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования всего в том числе на страховую часть трудовой пенсии на накопительную часть трудовой пенсии по дополнительным тарифам ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

Страховые взносы

23 150,30 23 150,30 0,00 0,00 0,00 15 440,15 0,00

Пени

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Штрафы

0,00 0,00 0,00 0,00

Наименование органа контроля
за уплатой страховых взносов
(Отделения ПФР), в котором
плательщик страховых взносов
состоит на регистрационном учете  1      __________________________________

ИНН администратора доходов бюджета  1    __________________________________

КПП администратора доходов бюджета  1    __________________________________

Реквизиты счета органа Федерального
казначейства по месту регистрации
плательщика страховых взносов  1         __________________________________

ИНН органа Федерального казначейства  1  __________________________________

КПП органа Федерального казначейства  1  __________________________________

Наименование банка  1                    __________________________________

БИК  1                                   __________________________________

Расчетный счет  1                        __________________________________

Код бюджетной классификации  1           __________________________________

Код ОКАТО  1                             __________________________________

Директор               Светлов Светлов И.М. 8 (495) 765 43 20
----------------------------------- -------- ------------ -----------------
(должность руководителя организации (подпись)  (Ф.И.О.)      (контактный
(обособленного подразделения))  2                              телефон)

Тимофеева      Тимофеева Л.С.    8 (495) 765 43 21
Главный бухгалтер       ----------- --------------------- -----------------
(подпись)         (Ф.И.О.)          (контактный
телефон)

26 мая 2014 г.
от ----------------
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

Законный или уполномоченный
представитель плательщика    Зарайский     Зарайский О.Р.    26 мая 2014 г.
страховых взносов           ----------- -------------------- --------------
(подпись)        (Ф.И.О.)           (дата)

Наименование  и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

паспорт гражданина РФ 45 03 654987, выдан
плательщика страховых взносов ---------------------------------------------

27.12.2007 Отделением по району "Новогиреево" ОУФМС России по г. Москве в
---------------------------------------------------------------------------
ВАО, код подразделения 770-054
---------------------------------------------------------------------------

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  плательщика страховых

доверенность N 15, выданная ГБУ "Досуговый центр "Орленок"
взносов -------------------------------------------------------------------
19 мая 2014 г.
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________