Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма № 22-ПФР (образец заполнения)

Форма 22-ПФР

                                                 ГУ - Отделение Пенсионного
Руководителю --------------------------
фонда РФ по Смоленской области
---------------------------------------
Селезневу Ю.А.
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов

Общество с ограниченной ответственностью
"ДАКИ"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе контроля 256-852-693214
за уплатой страховых взносов            -----------------------------------
6731067958
ИНН                                     -----------------------------------
673101001
КПП                                     -----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/
адрес постоянного места жительства      214031, г. Смоленск,
индивидуального предпринимателя,        ул. Индустриальная, д. 15
физического лица                        ----------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного   медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм
излишне   уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное
страхование,   пеней,  штрафов  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,
-страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов
в   Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования,  страховых
взносов   на   обязательное   медицинское  страхование,  пеней,  штрафов  в
территориальный   фонд  обязательного  медицинского  страхования- (ненужное
зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:

(в рублях)
--------------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦       В Пенсионный фонд       ¦В Федеральный¦В террито-   ¦
¦ показателя ¦     Российской Федерации      ¦    фонд     ¦риальный фонд¦
¦            +-------------------------------+обязательного¦обязательного¦
¦            ¦всего¦       в том числе       ¦медицинского ¦медицинского ¦
¦            ¦     +-------------------------+ страхования ¦страхования  ¦
¦            ¦     ¦    на    ¦      на      ¦             ¦             ¦
¦            ¦     ¦страховую ¦накопительную ¦             ¦             ¦
¦            ¦     ¦  часть   ¦часть трудовой¦             ¦             ¦
¦            ¦     ¦ трудовой ¦    пенсии    ¦             ¦             ¦
¦            ¦     ¦  пенсии  ¦              ¦             ¦             ¦
+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
¦Страховые   ¦ 5200¦   3715   ¦     1485     ¦             ¦             ¦
¦взносы      ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦
+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
¦Пени        ¦     ¦          ¦              ¦             ¦             ¦
+------------+-----+----------+--------------+-------------+-------------+
¦Штрафы      ¦     ¦                         ¦             ¦             ¦
-------------+------                         --------------+--------------

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
генеральный
директор      Ким П.П.       Ким
----------------- ---------- ------------- ________________________________
(должность)  1    (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Бойко Л.К.        Бойко
Главный бухгалтер -------------- -------------- ___________________________
(Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

18 мая 2011 г.
от -------------------
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов
Печать ООО "ДАКИ"

Источник - "Зарплата", 2011, № 6