Заявление о зачислении на социальное обслуживание на дому гражданина пожилого возраста, инвалида в городе Протвино Московской области
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Порядку и условиям зачисления граждан пожилого возраста и инвалидов на социальное обслуживание на дому в г. Протвино
Начальнику отдела социальной защиты и помощи семье и детству мэрии г. Протвино ___________________________________ (фамилия, имя, отчество) от гр. ____________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________ ___________________________________ (дата, месяц, год рождения) Адрес проживания, телефон _________ ___________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу принять меня на _________________________________________ (постоянное, временное) обслуживание отделением социального обслуживания на дому на условиях ______________________________________________________ (бесплатной, частичной, полной оплаты - указать) С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомле__. Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять. ___________________ ___________________ (дата заполнения) (подпись) Заключение начальника социальной защиты населения ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________ ___________________ (дата) (подпись)
Источник - Постановление Мэра г. Протвино МО от 31.12.1997 № 868 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)
Похожие документы
- Заявление о зачислении в общеобразовательное учреждение городского округа Рошаль Московской области
- Заявление о зачислении в образовательное учреждение дополнительного образования детей городского округа Рошаль Московской области
- Заявление о заселении жилого помещения (рекомендуемый образец)
- Заявление о заселении жилого помещения (рекомендуемый образец). Вариант 2
- Заявление о заранее данном акцепте