Заявление о зачислении в образовательное учреждение дополнительного образования детей городского округа Рошаль Московской области
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Зачисление в общеобразовательное учреждение"
ФОРМА 1 сторона Директору МОУ ДОД __________________ ____________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего(ей) по адресу: ________ ____________________________________ Телефон: ___________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ДЕТЕЙ Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) ____________________________ Ф.И.О. ребенка, дата рождения _____________________________________________ в объединение __________________________ к руководителю ___________________ (наименование объединения) (Ф.И.О. педагога) Посещает МОУ ____________________________ класс (группу) __________________ Сведения о родителях: Мать ______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Место работы, занимаемая должность ________________________________________ Отец ______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Место работы, занимаемая должность ________________________________________ Адрес регистрации ребенка _________________________________________________ Адрес фактического проживания ребенка _____________________________________ В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи мне необходимой информации. Согласие действует в течение ___________ со дня подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме. С уставом образовательного учреждения ознакомлен(а). "____" _______________ г. Подпись Регистрационный номер запроса ___________ Дата регистрации запроса ________________ _________________________________________ (подпись должностного лица, принявшего заявление)
2 сторона
Отметка о сдаче документов:
1) документ, удостоверяющий личность ребенка (копия паспорта или свидетельства о рождении);
2) медицинская справка о состоянии здоровья ребенка (в спортивные, спортивно-технические, туристические, хореографические группы).
Документы получил _____________________________________________________ (подпись должностного лица, принявшего документы) "____" ____________________
Источник - Постановление администрации городского округа Рошаль МО от 24.01.2011 № 16
Похожие документы
- Заявление о заселении жилого помещения (рекомендуемый образец)
- Заявление о заселении жилого помещения (рекомендуемый образец). Вариант 2
- Заявление о заранее данном акцепте
- Заявление о записи на прием к врачу для выдачи направления на прохождение медико-социальной экспертизы в электронном виде
- Заявление о внесении в трудовую книжку записи о работе по совместительству