Заявление о зачислении в общеобразовательное учреждение городского округа Рошаль Московской области на обучение в форме экстерната

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Зачисление в общеобразовательное учреждение"

                                                                      ФОРМА

Директору МОУ _______________________
_____________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
Телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАЧИСЛЕНИИ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
НА ОБУЧЕНИЕ В ФОРМЕ ЭКСТЕРНАТА

Прошу принять меня в МОУ ____________________________________________ в
___________ класс для освоения образовательной программы среднего (полного)
общего образования в форме экстерната.
Окончил(а) ________ классов в МОУ _________________________________________
Изучал(а) __________________ язык.
В соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных  в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи мне
необходимой  информации.  Согласие  действует  в течение ___________ со дня
подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие может быть
отозвано мною в письменной форме.
С Уставом образовательного учреждения ознакомлен(а).
"____" ________________ г.                                      Подпись

Отметка о сдаче документов:
1. Копия паспорта гражданина (свидетельства о рождении).
2.  Аттестат  об  основном  общем образовании (свидетельство о неполном
среднем образовании).
3.   Сведения   о   промежуточной  аттестации  из  общеобразовательного
учреждения   или   учреждения  начального  или  среднего  профессионального
образования    с    указанием    количества    часов,    прослушанных    по
общеобразовательным программам.
Документы получил
_____________________________    Регистрационный номер запроса ____________
(подпись должностного лица,     Дата регистрации запроса _________________
принявшего документы)        __________________________________________
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)
"____" __________________

Источник - Постановление администрации городского округа Рошаль МО от 24.01.2011 № 16